BELGIQUE ARTICLE Promouvoir la santé à l'école

Dans " Promouvoir la santé à l'école " est un e-Journal destiné aux professionnels de la promotion de la santé à l'école et, plus largement, ceux intéressés par les enjeux de santé en milieu scolaire
N°67 Septembre 2018
DossiER Deuxième cause de mortalité chez les jeunes en Belgique, le suicide est un réel enjeu de santé publique. Le Dr Sébastian Laurent propose d'intégrer aux bilans de santé des 4e secondaire un test simple et rapide destiné à soutenir la détection des risques suicidaires. Une idée à retenir ?
Présentation de son projet et mise en perspective croisée par le Centre de Prévention du Suicide.


Pour oser leur parler du suicide...

Dans le cadre de son Certificat de Médecine Scolaire, le Dr Sébastian Laurent a réalisé un travail dans lequel il propose un test simple et rapide de dépistage du suicide qui, une fois validé et avalisé  par des instances telles que le Conseil Supérieur de la Santé, pourrait être utilisé par les professionnels de la PSE et des centres PMS-CF, lors du bilan de santé des jeunes de 4e secondaire. Une manière - non exhaustive - d'ouvrir la porte à cette question de santé publique.

Il y a les chiffres, incontournables. En Belgique, chez les 15 à 29 ans, le suicide est la deuxième cause de mortalité, toutes causes confondues, après les accidents de la route. En moyenne, sur les 5 dernières années, tous les ans, en Belgique, 2000 personnes se sont suicidées, majoritairement des hommes. Pourtant, ces 6 décès quotidiens ne représentent que les chiffres officiels : ils ne tiennent pas compte d'autres morts "suspectes". De plus, souligne Sylvie-Anne Hye, psychologue et formatrice au Centre de Prévention du Suicide, à Bruxelles, "les derniers chiffres de l'Institut de Santé Publique montrent qu'avec 17 décès pour 100 000 habitants, la Belgique se place bien au-dessus d'autres pays."
Globalement, on estime qu'il y a de 14 à 20 fois plus de tentatives de suicide que de décès. Sauf chez les moins de 25 ans. Chez eux, on compte de 100 à 200 tentatives de suicide pour un suicide abouti. De plus, le nombre de tentatives de suicide chez les jeunes est un indicateur : avoir manifesté un comportement suicidaire est un facteur clé de vulnérabilité quant à un éventuel passage à l'acte à l'avenir.

Parce qu'il était, entre autres, interpellé par de tels résultats, le Dr Sébastian Laurent a consacré son TFE du Certificat de Médecine Scolaire à cette problématique, en optant pour une démarche très pratique et pragmatique : comment faire entrer ce sujet dans les consultations de médecine scolaire ? Il propose de généraliser un test à ajouter aux bilans de santé de 4e secondaire, une fois ce dernier validé et une fois pensée la démarche de prise en charge qu'implique la détection d'un jeune à risque. Sa suggestion est détaillée dans un article (à lire ci-dessous). Elle est complétée (voir les autres articles ci-dessous) par l'approche et l'analyse de Sylvie-Anne Hye, psychologue au Centre de Prévention du Suicide. Cette dernière confirme que, comme d'autres intervenants, les professionnels des services PSE ont un rôle important à jouer face au risque suicidaire. Sans dépasser leurs limites ni leurs fonctions et après avoir réfléchi (et/ou avoir été formés) à ce que qu'implique la nécessité de traiter ce problème, qui fait intimement partie de la santé des jeunes.

Y a quelqu'un ?
Ainsi que le rappelle un document édité par le Centre de Prévention du Suicide (1) "la prévention du suicide n'est pas une lutte contre le suicide ou la promotion de la vie à tout prix. Elle consiste à être présent dans la rencontre, dans la relation, en étant attentif à l'autre et à ses marques de souffrance. Elle est donc l'affaire de tous, professionnels y compris, face à des personnes qui veulent arrêter de souffrir et adoptent le suicide pour y parvenir, comme ultime solution."
Comme le rappelle aussi Sylvie-Anne Hye, "le suicide est un phénomène universel, multifactoriel et en même temps individuel. Les personnes qui y recourent se sentent très seules. Elles doivent pouvoir déposer ce qu'elles ressentent sans être jugées. Etre rencontrées."
Pour un jeune, "il est vraiment difficile de parler du suicide et de ses idées suicidaires, poursuit la psychologue. A-t-il quelqu'un avec qui le faire ? Ne parvient-il pas à le faire ? Personne ne l'entend-il ? Il ne faut pas oublier que pour les proches, il est très difficile d'entendre ces paroles : personne n'a envie de voir que l'un des siens va mal. Mais pour la personne qui va mal, cette difficulté à déposer et à être entendue augmente le poids de la solitude. Et il est extrêmement douloureux de rester seul avec toutes ces pensées."
Comme le souligne aussi le document du Centre de Prévention du Suicide, "le suicide n'est pas la résultante d'une cause unique et clairement définie, mais l'aboutissement d'un long processus plus ou moins complexe, d'un cheminement plus ou moins long vers ce point de non-retour. Comprendre cela, c'est se donner la possibilité d'agir à chaque étape du processus, de glisser à tout instant un grain de sable dans la mécanique suicidaire." Voici quelques pistes pour devenir, avec d'autres, ce grain de sable...
(1) Le suicide. Un problème majeur de santé publique. Introduction à la problématique du suicide en Belgique. Chiffres de 2014, www.preventionsuicide.be.

Le suicide, en chiffres

- En 2014, 1896 Belges se sont suicidés (1) : dans 70,5% des cas, il s'agissait d'hommes. Le nombre de morts par suicide est deux fois plus élevé que celui des accidents de la route. La région la plus touchée est la Wallonie (1,96% de la mortalité totale, pour 1,34 à Bruxelles-Capitale). Toutes les couches de la population et toutes les classes sociales sont concernées.

- Chaque année, en Belgique, 40 000 personnes ont un comportement suicidaire. Les tentatives de suicide sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes.

- Dans le monde, une personne met fin à ses jours toutes les 40 secondes (soit 800 000 personnes en un an). Cela signifie que le suicide fait davantage de victimes que les guerres ou les catastrophes naturelles. La Chine compte à elle seule 20% des suicides mondiaux.

- Au cours des 45 dernières années, les taux de suicide ont augmenté globalement de 60% à l'échelle mondiale.

(1) Les chiffres de ce texte, fournis par l'Institut de Santé Publique-SPMA, sont cités dans  Le suicide. Un problème majeur de santé publique. Introduction à la problématique du suicide en Belgique. Chiffres de 2014, Centre de Prévention du Suicide.

 "J'ai cherché un test simple et rapide..."
Le suicide fait pleinement partie de "la santé des jeunes". Mais pour l'aborder en service PSE, encore faut-il trouver une méthode simple, rapide et (probablement) efficace. Le Dr Sébastian Laurent s'y est attelé.
Cette histoire a commencé lorsque le Dr Sébastian Laurent a appris qu'une jeune fille vue en consultation avait fait, quelque temps plus tard, une tentative de suicide. C'est après avoir reçu cette information, et suite à un cours consacré au suicide donné par le Dr Fabienne Henry, que ce médecin de famille a décidé d'orienter son travail de Certificat de Médecine Scolaire (1) sur le thème du suicide. Le résultat ? Un document court mais complet, avec une proposition concrète consistant à faire adopter en médecine générale et dans les services PSE un outil de dépistage du risque suicidaire chez les adolescents. En quoi consiste-t-il ? En un test simple comprenant quelques courtes questions à poser lors de la visite des 4e secondaire.
En médecine scolaire, il ne s'agit évidemment pas de poser un diagnostic. "L'objectif, détaille le Dr Laurent, consiste à identifier les adolescents à risque, à engager le dialogue avec eux et à leur proposer de faire appel aux services d'une structure spécialisée." En pratique, le praticien a un peu peiné pour trouver un test qui soit aisément applicable et rencontre l’objectif visé lors de la consultation : le dépistage. En effet, "un grand nombre des outils déjà développés ne sont pas adéquats parce qu'ils sont difficilement accessibles ou bien coûteux. Parfois aussi, ils sont trop longs pour être utilisés lors de la visite médicale", dit-il.
Finalement, sur un site destiné aux généralistes, il a trouvé une étude réalisée par le Pr Binder et son équipe (Université de Poitiers), avec une proposition de test (le BITS test). "Ce dernier est facilement applicable, rapide, reproductible. Il ne nécessite pas d'être mené par un psychologue. De plus, rien n'empêche de modifier ses questions afin de l'adapter aux réalités de terrain", précise le Dr Laurent.
Le BITS test a été conçu à partir d'un test validé en 1999, le TSTS-Cafard, bâti autour de 4 thèmes (Traumatologie - Sommeil - Tabac - Stress). Simplifié et modernisé afin de se rapprocher du vécu actuel des ados connectés, il a donné naissance au BITS test. Son principe de fonctionnement est simple. Quatre sujets montrant une bonne corrélation avec le risque suicidaire (Brimades - Insomnie - Tabac et/ou éventuellement autres toxiques - Stress) font l'objet d'une question. Un score de 0 à 8 est établi à partir des réponses. A partir de 3 points, la question du suicide devrait être abordée avec le jeune en médecine générale ou en PSE (2).

Avant et après : tout un programme
Avant d'être utilisé en médecine scolaire, le BITS test devrait être validé (par exemple lors de focus groups multidisciplinaires, suggère le médecin), notamment pour déterminer les questions types pertinentes, ainsi que la façon de les poser : plutôt par voie écrite ou oralement, en les intégrant à l'anamnèse ? Puis, il devrait dans l'idéal être soumis à une instance telle que le Conseil Supérieur de la Santé. L'indispensable stade suivant consisterait à élaborer un protocole de prise en charge du jeune, avec l'implication des différents acteurs concernés (directions d'école, enseignants, PMS, structures d'aide, parents...), qui établirait des pratiques communes pour tous les services PSE. "Un protocole bien établi donne un cadre clair, avec des situations qui évitent d'être chronophages pour les services PSE", précise le Dr Laurent.
Le BITS test n'est pas un outil de dépistage parfait et un score négatif ne permet pas d'exclure formellement toute tentative de suicide ultérieure, constate-t-il. En réalité, il s'agit d'un instantané sur un processus individuel et évolutif. Mais il n'empêche : ce test peut servir à identifier un jeune à risque suicidaire et à entamer une prise en charge susceptible d'éviter un passage à l'acte. Des taux de réponses relativement élevés parmi les élèves d'un établissement pourraient mener également à cibler des programmes de prévention dans cette école (3).
D'ores et déjà, le Dr Sébastian Laurent a intégré le BITS test dans sa pratique de généraliste. "Cela va super vite et ce n'est pas compliqué. Si je l'avais réalisé avec la jeune fille que j'avais vue en consultation et qui a fait une tentative de suicide, j'aurais sans doute pu aller plus loin que l'impression qu'elle m'avait donnée d'être mal dans sa peau", remarque-t-il.
(1) Dépistage du risque suicidaire chez les adolescents en médecine scolaire, Certificat de Médecine Scolaire ULB, année académique 2017-2018.
(2) La sensibilité du test s'élève à 75%, sa spécificité à 70%.
(3) Le Centre de Prévention du Suicide propose une fiche destinée aux établissements afin de penser au suicide avant le chaos émotionnel que provoque une tentative au sein d'un établissement.


La puissance de l'écoute
Oui, les services PSE ont un rôle à jouer dans la prévention du suicide, assure Sylvie-Anne Hye, psychologue au Centre de Prévention du Suicide. Petit guide pour mieux comprendre comment et pourquoi.
Vous dites que le suicide est un sujet "délicat" pour les soignants et que cela fait partie des freins à son dépistage. Pourquoi ?
Sylvie-Anne Hye (psychologue et formatrice) : Les soignants sont "dans le faire". Mais, face à une personne qui pense au suicide, ils n'ont pas de solution évidente. Pour pouvoir entendre l'idée suicidaire, il faut être sorti de l'idée de la toute-puissance, ne pas se couvrir de sa grande cape de sauveur. Si l'on croit que "notre devoir, c'est de le sauver", on se place dans une mission impossible : nous sommes impuissants à redonner le goût de vivre et à sauver. Néanmoins, nous avons tous des mains à tendre, même si on ne peut obliger l'autre à s'en saisir : il existe une part de l'autre sur laquelle nous n'avons pas prise. Face au suicide, nous avons une exigence de moyens, pas de résultat.
En pratique, que peut-on faire ?
Qu'a-t-on en son pouvoir ? Dans un premier temps, l'écoute. Il s'agit d'accueillir la personne et de reconnaître sa souffrance, de prendre le temps de partager le fait que la situation est difficile, maintenant, pour elle. En termes de prévention, c'est déjà un grand pas.
Quel peut être le rôle de la médecine scolaire ?
Elle peut ouvrir la porte, ne pas "passer à côté". Est-ce que le jeune suivra ? C'est au cas par cas. Mais il est parfois plus facile de se confier à quelqu'un que l'on connaît peu... Une part de la détection n'est pas de notre ressort mais de celle de l'autre et de ce qu'il veut bien partager. C'est aussi pour cette raison-là que le travail en réseau est important : enseignants, PMS, etc., nous devons tous être attentifs aux signes qui évoquent des idées suicidaires.
Concrètement, comment aborder le suicide ?
En posant LA question, en demandant un vrai "Comment tu vas, comment te sens-tu avec toi-même ?", afin que la personne puisse déposer ce qu'elle ressent. Et puis, il faut oser nommer le suicide : "As-tu déjà pensé à te suicider ?". Ou reformuler les propos du jeune, par exemple en disant : "Est-ce que je me trompe ou me parles-tu de suicide ?", sans tourner autour du pot ou sans être dans le jugement avec une phrase du style : "Tu ne vas pas faire une bêtise ?". Le suicide n'est pas une "bêtise" : c'est une ultime recherche de solution pour arrêter une souffrance. Si le jeune n'a pas d'idées suicidaires, il répondra "non" à une question directe.
Et s'il a des idées suicidaires ?
Il peut le dire et être soulagé que quelqu'un, enfin, cherche à savoir ce qu'il vit, ce qui lui fait peur, ce qui lui pèse. Ou bien il peut décider de ne pas partager ce qu'il ressent. Mais, face à lui, on a montré qu'on est là, qu'on ne juge pas. Et on peut dire qu'on sera encore là plus tard.
Vous confirmez que parler du suicide à un jeune (ou à des jeunes) ne "donne pas d'idée" à celui ou à ceux à qui on en parle ?
Cette idée reçue est fausse et fait partie de celles qui peuvent être combattues lors de formations adéquates afin de ne plus être un des freins du dépistage. Oui, on peut questionner directement le jeune, oui, on peut nommer ce qui doit l'être.
Un autre point : on parle souvent de suicide "raté" : est-ce que raté, c'est être vivant ? Qu'est-ce que l'image de "s'être raté" ou "s'être encore raté" implique pour la personne ? Pourquoi ne pas parler plutôt de "suicide abouti" ou "non abouti" ? Il est utile, aussi, de savoir que tout passage à l'acte, même avec quelques Dafalgan, est important. Il ne doit pas être minoré.
Que faire si l'on détecte un risque suicidaire ?
Le professionnel va l'accueillir a minima. Il peut dire : "Je comprends que, POUR LE MOMENT, tu vis une crise, que tu souffres, que tu ne vas pas bien. Il est donc important de faire quelque chose car, là, c'est ta vie qui est en jeu." Le soignant doit dire qu'il veut aider le jeune, qu'on ne peut pas le laisser comme cela. Mais que dans ses fonctions (et/ou avec le temps dont il dispose), ce n'est pas possible pour lui de tout gérer. Il va donc s'assurer d'un suivi, d'une prise en charge organisée autour du jeune et, si possible, dans lequel ce dernier s'implique. Par exemple, le soignant peut demander à l'adolescent s'il a parlé à ses parents de ce qu'il vit et s'il veut qu'on le fasse ensemble. Il va aussi lui donner le nom de la personne (du PMS, par exemple) qui prendra le relais et qui pourra l'aider.
La prise en charge de la crise suicidaire n'est pas toujours aisée à organiser, surtout rapidement. Que faire si l'on ne parvient pas à assurer un filet de protection ?
Oui, il faut parfois se démener pour organiser le suivi. Pour combler le manque de structures disponibles entre une tentative de suicide et la prise en charge, au Centre de Prévention du Suicide, nous proposons un relais. Il permet d'accueillir rapidement un jeune pendant 2 mois grâce à une cellule d'intervention de crise. En Wallonie, l’ASBL Un pass dans l'impasse propose aussi des solutions.


Un ensemble de feux rouges et de feux verts
Les facteurs de risque et de protection du risque suicidaire ne disent pas tout - loin s'en faut - sur le suicide ou sur le profil de ceux qui passent à l'acte. Mais il reste intéressant de les connaître.
Même s'ils ne sont pas les uniques causes d'un passage à l'acte, les facteurs de risque et de protection du suicide peuvent aider à mieux dépister et à mieux évaluer les situations de détresse suicidaire. Cependant, souligne Sylvie-Anne Hye, psychologue au Centre de Prévention du Suicide, "ils ne sont ni prédictifs ni irréductibles. En ce qui me concerne, je parle plutôt de feux verts ou de feux rouges."
Parmi les facteurs de risque, on distingue tout d'abord des éléments d'ordre individuel. "Etre un homme, par exemple, est un facteur de risque - face auquel on ne peut rien - de passage à l'acte abouti, parce que les hommes utilisent des moyens plus radicaux que les femmes pour en finir, détaille la psychologue. Parmi les risques individuels importants, on place également les problèmes de santé mentale, les abus ou les vécus traumatiques, y compris sexuels."
Etre dans une consommation excessive (d'alcool, de médicaments, de substances) ou avoir une faible estime de soi font également partie des facteurs de risque. Les facteurs individuels englobent aussi certaines orientations sexuelles, avec les stigmatisations qu'elles entraînent et les difficultés à se vivre et à être reconnu comme "différent", tout comme le fait d'avoir un tempérament impulsif ou une certaine rigidité mentale, avec un manque de souplesse. Avoir déjà réalisé une tentative de suicide s'ajoute à tout cela.
"Des facteurs familiaux ont également été repérés, poursuit Sylvie-Anne Hye. Ils comprennent le cas d'un ou de deux parents connaissant des problèmes de santé mentale ou de dépendance, ou des situations précédentes de suicide. Les pertes, les séparations, les divorces, les ruptures, la violence, les relations conflictuelles peuvent être des facteurs de risque. Tous les milieux sont concernés et, chez les jeunes, le fait de ne se plaindre ni de sa famille ni de l'école ne doit pas mener le professionnel à lever son attention face au risque."
Enfin, des facteurs socio-économiques peuvent intervenir également : c'est par exemple, pour un adulte, l'effet boule de neige d'une perte d'emploi qui entraîne des moyens plus limités et moins de sorties, augmentant ainsi l'isolement social. "Pour des jeunes, le placement en foyer ou en centre de détention peut avoir une influence, tout comme des difficultés d'accès aux soins de santé ou des barrières dues à la langue. Etre un jeune MENA (mineur étranger non accompagné) représente un grand facteur de risque. Pour tous ces adolescents, les services PSE peuvent jouer un rôle", assure la psychologue.
Quant aux facteurs de protection... ils sont l'inverse de ce qui vient d'être cité. "Ainsi, par exemple, sur le plan individuel, avoir une bonne estime de soi, un tempérament conciliant et adaptable, être optimiste, accepter de faire avec les réalités de la vie, avoir des attentes réalistes, ne pas se droguer ni avoir été abusé, oui, tout cela est protecteur, confirme Sylvie-Anne Hye. Pour les jeunes, on pourrait résumer cela en disant que ces facteurs se retrouvent chez ceux qui sont 'bien construits' et bien entourés, avec une famille qui communique et partage ses difficultés. Cette dernière peut donc servir de relais ou de ressource. Se sentir appartenir à une famille, ou à un groupe de pairs, cela aide également, tout comme le fait d'être reconnu pour celui que l'on est dans la société."


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