NHS Resolution examine les demandes d'indemnisation liées au suicide pour aider à prévenir des préjudices futurs.
NHS Resolution appelle
à des améliorations et à une meilleure intégration au sein du NHS et
des services de santé mentale pour garantir que les patients à risque
reçoivent davantage de soutien et de soins après avoir procédé à un
examen thématique des demandes d’indemnisation liées au suicide.Le
rapport, lancé pour coïncider avec la Journée mondiale de prévention du
suicide du 10 septembre 2018, Learning from suicide-related claims: a thematic review of NHS Resolution data, examine certains des facteurs qui contribuent aux demandes d'indemnisation pour suicide et la qualité des enquêtes qui suivent ces incidents tragiques.
101 décès survenus entre 2010 et 2017 ont été examinés en détail. Les organismes du NHS impliquées dans ces cas ont été soutenus par le système d’enquête de NHS Resolution [1]. De
plus, 25 demandes d'indemnisation relatives à des tentatives de suicide non fatales
ont également été analysées à des fins de comparaison.Afin
de réduire le risque d’incidents liés au suicide et d’améliorer la
réaction des organismes, Resolution NHS a formulé neuf recommandations
à l’intention des organismes NHS et des organismes nationaux. Les
recommandations mettent en évidence les possibilités d'apprentissage pour ceux qui fournissent des services de santé mentale en Angleterre. Lorsque
les recommandations font explicitement référence à des organismes
externes à Resolution NHS, nous avons travaillé avec eux pour
convenir de la recommandation pertinente et nous leur sommes
reconnaissants de leur soutien et de leur engagement à les appliquer.Travaillant
en partenariat avec des organisations telles que the Royal College of Psychiatrists, NHS England, NHS Improvement, Her Majesty’s Prison and Probation Service et les familles et membres du personnel
touchés par le suicide, l’étude s’appuie sur l'ensemble de données unique de NHS Resolution pour explorer les meilleures pratiques et les éléments clés tels que
• Les caractéristiques cliniques communes des personnes qui mettent fin à leur vie par suicide et qui donnent lieu à une demande d'indemnisation
• le soutien apporté aux familles, aux soignants et au personnel après le suicide;
• le processus d'enquête.
Les demande d'indemnisation en psychiatrie/santé mentale représentaient 320 (3%)
des demandes des en nombre en 2017-2018 et représentaient
seulement 2% de la valeur totale des nouvelles demande d'indemnisation déclarées. Cependant,
ces cas sont dévastateurs pour toutes les personnes impliquées: les
individus, leurs familles et leurs soignants, et souvent le personnel du
NHS impliqué dans leurs soins.Le
Dr Alice Oates, chercheur clinique du NHS Resolution et auteur du
rapport, a déclaré: «Malheureusement, nombre des résultats cliniques
présentés dans ce rapport seront familiers à ceux qui travaillent en
santé mentale. Nous
avons constaté qu'en général, les
personnes ayant des problèmes d'abus d'alcool et d'autres drogues
n'étaient pas bien soutenues, que des communications avec les patients et
les familles étaient inadéquates et qu'il n'y avait pas suffisamment de
services de soutien pour les personnes. La qualité des évaluations des
risques, des observations thérapeutiques et des enquêtes ultérieures sur les incidents graves menées par certaineorganismes doivent être améliorées. Finalement, après un décès, le soutien offert aux familles et au personnel impliqué était variable. »«Cela dit, nous ne devons pas perdre de vue les bonnes pratiques et les pratiques novatrices en vigueur dans l'ensemble du pays. En tirant des leçons des bonnes pratiques et des points à améliorer, j'espère que ce rapport et les recommandations qui y sont associées aideront les organismes à améliorer leur travail de prévention du suicide et, par le fait même, à offrir des soins plus sécuritaires aux patients et un meilleur soutien aux familles et au personnel ".
Le
représentant national du Royaume-Uni pour l'Association internationale
pour la prévention du suicide, fondateurs de la Journée mondiale de la
prévention du suicide, déclare: «Ce rapport met en lumière les leçons
importantes que nous pouvons tirer des demandes d'indemnisation suite au
décès d'un être cher. Il
offre non seulement un aperçu, mais aussi des conseils par le biais de
recommandations et d'exemples de bonnes pratiques pour aider à mettre en
œuvre le changement. Les fournisseurs de services, en particulier, trouveront cette ressource précieuse. »Helen
Vernon, directrice générale de Resolution NHS, déclare: «Ce travail
reflète notre engagement renouvelé, énoncé dans Delivering fair resolution and learning from harm: our strategy to 2022, apprendre des enquêtes, partager les enseignements des
préjudices et travailler en partenariat avec d'autres pour faire avancer le programme de sécurité des patients, en mettant l'accent sur la santé mentale.Les recommandations complètes sont les suivantes:
1) . Il faudrait envisager d'orienter toutes les personnes qui se présentent à des services de santé mentale ou à des services de soins actifs ayant reçu un diagnostic actif d'abus d'alcool ou d'autres drogues vers des services spécialisés. Si l'on décide de ne pas renvoyer la situation, les raisons de cette décision doivent être clairement documentées.1). Une
référence à des services spécialisés de toxicomanie devrait être
envisagée pour toutes les personnes qui se présentent à des services de
santé mentale ou de soins actifs avec un diagnostic actif d'abus de
substances. Si le renvoi est décidé contre, les raisons doivent être clairement documentées.2). Une
approche systémique et systématique de la communication doit garantir
que les informations importantes concernant une personne sont partagées
avec les parties concernées, afin de mieux soutenir cette personne. Les
conseils d’administration devraient réfléchir à la meilleure façon de
communiquer dans leurs systèmes existants et se préparer à s’adapter aux
nouveaux modèles de soins, qui devraient inclure des modèles de travail
pour faciliter la communication entre les services.3). L'évaluation
des risques ne devrait pas avoir lieu isolément - elle devrait toujours
avoir lieu dans le cadre d'une évaluation plus large des besoins en
matière de bien-être individuel. La
formation à l'évaluation des risques devrait permettre des évaluations
cliniques de haute qualité, notamment la contribution de la personne
évaluée, l'équipe multidisciplinaire au sens large et toute famille ou
aidant impliqué. Tout
en reconnaissant que le risque peut être considéré comme «élevé», les organismes devraient s'éloigner de la stratification des évaluations des risques pour s'en tenir à des seuils de risque bruts et encourager des formulations plus descriptives du risque. Afin
de garantir que les professionnels atteignent un niveau élevé, cette
formation devrait être régulière pendant la supervision clinique.4). Le chef des soins infirmiers dans toutes les organismes de santé mentale devrait veiller à ce que tout le personnel, y compris:
-
le personnel infirmier en santé mentale (y compris les employés de bureau et les étudiants infirmiers qui peuvent être rattachés au
service);
- les assistants de santé pouvant être amenés à remplir des observations; et
- le personnel médical pouvant prescrire des niveaux d'observation
suivre
une formation spécifique en observation thérapeutique lorsqu’ils sont
intronisés dans une organisme ou lorsqu’ils changent de service.
Le personnel ne devrait pas être chargé d'effectuer des observations dans un service ou en tant qu'accompagnant tant qu'il n'a pas été évalué dans ce service comme étant compétent dans ce domaine. Le personnel ne devrait pas avoir à remplir ses observations à moins d'avoir suivi cette formation.5). Resolution NHS devrait continuer d'appuyer les stratégies locales et nationales visant à tirer des leçons des décès en établissement. En
particulier, des travaux devraient être en cours pour examiner les
enseignements tirés des litiges dans les affaires impliquant les soins
de santé en prison, qui continueront d’informer le plan d’action du
Programme de sécurité pénitentiaire Prison Safety Programme and National Partnership Agreement et de l’Accord de partenariat
national National Partnership Agreement. Des
organes externes tels que Her Majesty’s Inspectorate of Prisons (HMIP)
et la Commission de la qualité des soins Care Quality Commission (CQC) ont un rôle à jouer dans
le partage des bonnes pratiques au niveau national et veilleront à ce
que les programmes susmentionnés atteignent leurs objectifs.6). Le
ministère de la Santé et des Affaires sociales devrait discuter de la
possibilité de créer un programme de formation normalisé et agréé pour
tous les membres du personnel menant des enquêtes d'incidents graves. Cela
devrait viser à améliorer la compétence des enquêteurs et à réduire les
variations dans la manière dont les enquêtes sont menées.7). Les membres de la famille et les aidants offrent un aperçu inestimable des soins reçus par leurs proches. Les
commissaires devraient s’assurer qu’ils soient inclus dans toutes les
enquêtes sur les incidents graves en ne «clôturant» aucune enquête d'incidents graves à moins que la famille ou les soignants n’aient été activement
impliqués tout au long du processus d’enquête.8). Les
conseils d’administration devraient s'assurer que les personnes chargées d'organiser les enquêtes pour le personnel soient conscientes de l'impact que les enquêtes et les investigations peuvent avoir sur le personnel et les équipes. Chaque
organisme devrait fournir des informations écrites au personnel dès le
début d’une enquête après un décès, y compris des informations sur le
processus d’enquête. De plus, nous recommandons que les mécanismes suivants pour soutenir le personnel soient pris en compte:
L'enquêteur de l'IS devrait tenir les membres du personnel au courant du processus, et l'équipe juridique de devrait les informer s'ils sont appelés à comparaître devant le coroner dès que cette information est connue. Il faudrait prévoir des points de suivi formels pour «vérifier» avec le personnel impliqué dans un incident grave. Par
exemple, il pourrait y avoir une réunion de suivi avec les responsables
trois mois, six mois et un an après la fin de l'incident grave pour s'assurer que
le personnel ait été pris en charge tout au long du processus et à la fin.
Mettre
en place un système de suivi et d’alerte des responsables lorsque le
personnel a été impliqué dans plus d’un incident grave en étroite succession afin de
mettre en évidence le besoin potentiel d’un soutien
supplémentaire.9). Résolution NHS appuie le souhait exprimé par le coroner en chef de remédier aux incohérences du processus PFD (rapport visant à prévenir
les décès future) à l'échelle nationale. Nous recommandons que cela inclue une formation pour tous les coroners autour du processus de PFD. Le
suivi des données PFD, à la fois en termes de nombre et de contenu,
devrait incomber à la fois au CQC et aux autres organismes externes, ces
informations étant partagées au niveau national pour améliorer les
systèmes de soins de santé.
Le
système d'enquête: Depuis le 1er avril 2013, NHS Resolution propose un
financement discrétionnaire dans le cadre de son programme de négligence
clinique pour les fiducies (CNST) afin de fournir une représentation
juridique aux fiducies membres lors des enquêtes. Si une demande de financement aboutit, la fiducie est appuyée par l’une des dix sociétés juridiques. Les
sociétés de panel sont des cabinets d’avocats dotés d’équipes de haute
qualité chargées de la négligence clinique en matière de soins de santé.
Vous trouverez plus d'informations à la page 18 du rapport.
Apprendre
des allégations liées au suicide: une revue thématique des données de
résolution du NHS a été rédigée par le Dr Alice Oates, chercheur
clinique à la résolution du NHS.
Vous trouverez des services de soutien émotionnel et juridique aux personnes endeuillées à la page 112 du rapport.
Notes À propos de la résolution du NHSRésolution NHS est le nom opérationnel de l'autorité de litige NHS.Nous fournissons les services de base suivants à nos clients:
Gestion
des réclamations Claims Management offre une expertise dans le traitement des
réclamations cliniques et non cliniques auprès des membres de nos
programmes d'indemnisation.
Practitioner
Performance Advice (anciennement le National Clinical Assessment
Service) fournit des conseils, un soutien et des interventions en
rapport avec les préoccupations relatives à la performance individuelle
des médecins, des dentistes et des pharmaciens.
Les
appels en soins primaires Primary Care Appeals (anciennement Family Health Services Appeal Unit) offrent un service de tribunal impartial pour le
traitement équitable des litiges en matière de contrats de soins
primaires.
Le
service de sécurité et d'apprentissage Safety and Learning service contribue à rendre le NHS plus
sûr en tirant des leçons des préjudices et en partageant les meilleures
pratiques pour réduire les risques futurs.
Visitez notre site Web pour plus d'informations sur nous: www.resolution.nhs.uk
Pour les questions des médias. veuillez
contacter Jessica Clinkett, agente de communications
jessica.clinkett@resolution.nhs.uk ou 0207 811 2636 ou Nick Rigg,
responsable des communications d'entreprise nick.rigg@resolution.nhs.uk
ou 0207 811 2688
Acces rapport Learning from suicide-related claims: a thematic review of NHS Resolution data
Septembre 2018
https://resolution.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/09/Learning-from-suicide-related-claims_A-thematic-review-of-NHS-Resolution-data.pdf
