1
UNIMIB - Università degli Studi di Milano-Bicocca [Milano]
2
CHU Nîmes - Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes
3
University of Milan
4
"Federico II" University of Naples Medical School
5
IGF - Institut de Génomique Fonctionnelle
Abstract : Background: Suicide
outcomes in cancer patients represent a major public health concern. We
performed an umbrella review (UR) including all meta-analyses (MAs) and
systematic reviews (SRs) published on the association between cancer and
suicide outcomes.
Methods: Eligible studies were searched in the main scientific databases
up to January 23rd, 2021. Eligible MAs/SRs focused on all suicide
phenotypes among cancer patients. Evidence of the association was
extracted; the credibility and quality of the included studies were
evaluated using ad-hoc tools, including "A MeaSurement Tool to Assess
systematic Reviews-2-Revised" (AMSTAR-2-R).
Results: Six MAs and 6 SRs were included. The standardized mortality
ratio of suicide in cancer patients was 1.5 to 1.7-fold higher than in
the general population. Risk factors for suicide outcomes among cancer
patients were male sex and older age, a cancer diagnosis within the
prior year, and some specific cancer sites. Among 107 associations, 90
(84.1%) were supported by high credibility of evidence (class II).
However, all studies reported a large heterogeneity (I2> 50%) and the
majority of them reported considerable heterogeneity (I2> 75%). All
MAs used random-effects measures. All MAs but one assessed publication
bias and only one disclosed it. The majority of MAs/SRs showed
critically low quality based on AMSTAR-2-R.
Limitations: We could not perform additional analyses due to the limited
number of MAs.
Conclusions: This UR underlines the inflated risk for suicide among
cancer patients. Upcoming, well-designed studies are needed to account for a broader set of variables. Several methodological issues likewise warrant attention. Soumis le : jeudi 4 novembre 2021 - 11:42:14 HAL Id : hal-03414219, version 1 DOI : 10.1016/j.jad.2021.08.131 PUBMED : 34706434 Citation Raffaella Calati, Chiara Filipponi, William Mansi, Diego Casu, Giulia Peviani, et al.. Cancer diagnosis and suicide outcomes: Umbrella review and methodological considerations. Journal of Affective Disorders, Elsevier, 2021, 295, pp.1201-1214. ⟨10.1016/j.jad.2021.08.131⟩. ⟨hal-03414219⟩ source https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-03414219
Nouvelles approches et considérations sur le cancer et le suicide
D’âpres article New Approaches and Considerations to Cancer and Suicide Carey J. Myers, MD, PhD , Carolina Retamero, MD Psychiatric Times , Vol 38, Numéro 6 , 10 juin 2021
Bien
que les estimations varient, les patients atteints de cancer sont au
moins deux fois plus susceptibles de mourir par suicide que les
personnes qui n'ont pas de cancer. En identifiant les personnes les plus à risque, ces modalités de traitement peuvent aider à soutenir les patients.
Le suicide et le cancer sont parmi les 10 principales causes de décès dans la population adulte des États-Unis. Bien que la prévalence globale de la mortalité due au cancer ait diminué, elle reste la deuxième cause de décès aux États-Unis, responsablede 21,3 % du total des décès en 2017. 1 En comparaison, le suicide se classe au 10e rang de cette liste, avec 1,7 % du total des morts.
Le
cancer et le suicide ont tous deux frappé l'humanité depuis le début
de l'histoire enregistrée. La première mention enregistrée de cancer
apparaît dans le papyrus d'Edwin Smith, datant d'environ 3000 avant
notre ère. Les documents survivants des anciens médecins grecs et
romains détaillent les tentatives de diagnostic et de guérison de la
maladie et nous donnent le langage que nous utilisons aujourd'hui
(oncologie, du grec oncos, et cancer, du latin cancer, respectivement).
Le suicide est également un facteur de décès depuis des millénaires. Le
désir de contrôler, dans une certaine mesure, le moment et la manière de
mourir a toujours été une tentation humaine, et cet attrait augmente
lorsque la détresse physique ou émotionnelle est présente.
Bien
que les estimations varient, les patients atteints de cancer sont
au moins deux fois plus susceptibles de mourir par suicide que les
personnes qui n'ont pas de cancer. De plus, le fait d'avoir reçu des soins psychiatriques avant le diagnostic de cancer peut ne pas atténuer ce risque accru.
Risque de suicide dans le cancer
Les
cancers les plus courants dans le monde sont les cancers du poumon, du
sein, colorectal, de la prostate, de la peau et de l'estomac ; les cancers du poumon, colorectal, de l'estomac, du foie et du sein sont responsables du plus grand nombre de décès . 2Le risque de suicide n'est pas le même pour tous les types de cancer, et
il n'est pas non plus constant au cours de l'évolution de la maladie ( tableau 1 ). 3-10
Plusieurs études ont montré que le risque de suicide est le plus élevé
immédiatement après le diagnostic.11. Le cancer de la prostate présente un taux de suicide plus élevé au cours de la première année suivant le diagnostic, mais il est associé à un taux global plus faible, à moins que l'on ne découvre une maladie métastatique, avec un risque accru
supplémentaire lorsque le traitement est défini mais non reçu. Ce qui est propre au cancer, c'est que le risque accru de suicide persiste plus de 15 ans après le diagnostic.7
En
plus d'un risque accru de suicide, les patients atteints d'un cancer de
la tête et du cou ont des scores de dépression plus élevés que la
population générale, même avant un diagnostic de cancer. Par conséquent,
la question se pose de savoir si ce sous-ensemble de patients est aux
prises avec une cause biologique en plus des symptômes liés au
diagnostic.10 Pour compliquer ces cas, il y a l'association bien connue
de nombreux cancers de la tête et du cou avec la consommation de tabac,
d'alcool et d'autres substances, ce qui amène à se demander si les
troubles de l'humeur préexistants conduisent à une consommation de
substances qui augmente le risque de cancer. Toutefois, l'augmentation relative du nombre de cas de cancers de la tête et du cou liés au papillomavirus humain plutôt qu'à la consommation de substances pourrait modifier ce tableau.
Table 1. Suicide Rates in Patients With Different Cancers (highest rate of suicide prevalence to lowest)
Dans le cas du cancer du poumon , le risque de suicide a diminué, mais Rahouma et ses collègues 12ont découvert que ces patients courent un risque plus élevé que ceux
atteints d'un cancer du sein, de la prostate ou colorectal. De plus, une
grande proportion de suicides peut survenir chez des patients atteints d'une maladie potentiellement non mortelle. 4
Le
risque de suicide chez les patientes atteintes d'un cancer du sein a
été relativement stable au cours des 4 dernières décennies et peut être
lié au fait que la patiente ait subi ou non une intervention
chirurgicale. Les résultats de Simpson et ses collègues 13 indiquent que les patients atteints d'un cancer du pénis
ont l'un des taux de suicide les plus bas et, dans leur étude, tous les
patients décédés par suicide avaient subi une intervention
chirurgicale. Le lien entre l'intervention chirurgicale et le risque de
suicide peut être lié à des effets cosmétiques, en particulier
lorsqu'ils affectent les organes sexuels et peuvent potentiellement
altérer la vision des patients sur leur désirabilité et leurs rôles
sexuels.
Dans le cas du cancer colorectal, le risque diffère selon le site de la lésion. La maladie située à distance est liée à un taux plus élevé de suicide. Cet effet peut être dû aux effets plus sévères de la maladie distale sur la qualité de vie. Le risque de suicide chez les patients atteints d'un cancer de l'estomac était indépendamment corrélé à la diarrhée, qui peut avoir un impact important sur le mode de vie.9 Il n'est pas surprenant que les patients atteints d'un cancer en phase terminale rapportent significativement plus d'idées suicidaires.
Dépistage et évaluation du risque
Très peu d'informations ont été recueillies concernant l'évaluation formelle du risque de suicide chez les patients atteints d'un cancer (tableau 2). 14,15 Granek et ses collègues 16 ont constaté que les prestataires de soins de santé ne se sentaient pas suffisamment préparés à poser des questions sur la suicidabilité ou à fournir un soutien et des ressources aux patients.
Table 2. Screening Tools
L'échelle d'évaluation de la gravité du suicide de Columbia est largement utilisée pour évaluer l'intention suicidaire, les actes de passage à l'acte et les tentatives de suicide. Il
est disponible gratuitement et est conçu pour être utilisé par
n'importe qui, y compris les personnes sans expérience préalable en
soins de santé mentale; il existe des versions spécifiquement pour les personnes ayant des troubles cognitifs et pour les enfants. Cependant,
il ne fournit pas de conseils concernant les évaluations complètes ou
les étapes supplémentaires si un dépistage est positif.
L'échelle
de désespoir de Beck pose des questions vrai/faux sur l'orientation
future, la motivation et les attentes afin d'évaluer les sentiments
négatifs concernant l'avenir. Il
peut être utilisé comme une évaluation indirecte des pensées
suicidaires, mais il ne traite pas directement les idées suicidaires. Le rapport d'interprétation détaillé peut être très utile pour évaluer les changements au fil du temps. Encore
une fois, bien que les questions puissent être posées par n'importe
qui, l'interprétation nécessite un professionnel qualifié.
L'échelle
de dépression de Hamilton (HAM-D) est un questionnaire relativement
bref qui porte sur une variété de symptômes de dépression. Le suicide est mentionné dans 1 des 17 questions, qui sont sur une échelle graduée. Il
ne pose pas de questions sur les symptômes atypiques et, bien qu'il ait
une sensibilité relativement élevée, sa spécificité est faible.
Le
Patient Health Questionnaire-9 est un bref ensemble de questions
conçues pour être posées et examinées par tout professionnel de la
santé, avec des recommandations sur le moment de conseiller une
évaluation plus approfondie par un professionnel de la santé mentale. Il s'est avéré fiable et valide dans de nombreuses études. Comme le HAM-D, il a une sensibilité relativement élevée et une faible spécificité.
Explorer les facteurs de risque
De
nombreuses études ont montré que le cancer était un facteur de risque
indépendant de suicide et de tentative de suicide. Spoletini et ses
collègues 17
ont comparé le suicide dans la population générale, qu'ils attribuaient à
la « vulnérabilité génétique et psychologique au stress », au suicide
chez les pateints atteints par un cancer, qui impliquait la «vulnérabilité biopsychologique intrinsèque à la détresse »liée aux modifications du système immunitaire associées au cancer.
Jusqu'à présent, la recherche n'a pas identifié de facteurs de risque
cohérents qui rendent plus probable le passage des idées suicidaires à
la tentative de suicide. Des facteurs sous-jacents tels que les troubles
de l'humeur peuvent augmenter le risque, mais nécessitent des
« événements ou conditions déclenchants supplémentaires ».
Un élément important de l'identification des patients à risque consiste à déterminer les caractéristiques de ceux qui ont historiquement des taux de suicide plus élevés (tableau 3). 3,20
Les maladies physiques en général, en particulier celles associées à la
douleur physique et aux limitations du mode de vie qui en découlent,
sont des facteurs de risque constants qui jouent un rôle dans au moins 25 % des suicides, et la corrélation augmente avec l'âge. 21
Les patients souffrant d'une douleur non contrôlée importante sont plus
à risque. Par conséquent, un élément clé du traitement du cancer doit
être un contrôle adéquat de la douleur. Peu d'informations ont été
recueillies sur la manière dont la consommation de substances en
réaction à un diagnostic de cancer contribue au risque de suicide.
Bien que peu d'examens approfondis des méthodes généralement utilisées pour le suicide aient été menés, le National Cancer Institute
rapporte que le surdosage avec des analgésiques et des sédatifs est la
méthode de suicide la plus courante utilisée par les patients atteints de cancer, et la
plupart d'entre eux se produisent à la maison. 22 Malgré cela, le dépistage d'autres méthodes de suicide (notamment les armes à feu) ne doit pas être négligé.
Table 3. Factors Associated With Increased Suicide Risk in Cancer29
Facteurs de risque biologique
Une compréhension générale de l'idéation et des comportements suicidaires implique des altérations des systèmes de la sérotonine et de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (axe HHS). Des maladies comme le cancer, qui altèrent la fonction du système immunitaire, peuvent également modifier ces axes, ce qui peut entraîner un risque accru de suicide. Indépendamment de la coexistence d'un cancer, le système immunitaire est altéré dans la dépression (par exemple, modifications des cytokines et de l'immunité à médiation cellulaire ; modifications de l'axe HHS) et peut contribuer au développement de la dépression de manière réciproque.
La dépression secondaire à des causes médicales doit être exclue chez les patients atteints de cancer. Cela comprend généralement une évaluation des taux de
vitamine B12 et de folate et la vérification de la présence d'anémie,
d'un déséquilibre des hormones thyroïdiennes ou d'un déséquilibre des
hormones surrénales. L'utilité d'évaluer les anomalies des niveaux
d'électrolytes, y compris le sodium, le potassium et le magnésium, reste
incertaine, bien qu'il existe un intérêt considérable pour l'effet des
déséquilibres sur la santé mentale.
Pour compliquer encore cette image, plusieurs médicaments utilisés pour traiter le cancer de ont été liés à la dépression, tels que les corticostéroïdes , L-asparaginase, interferon-α, and amphotericin B.23-26 .
Un examen attentif des schémas thérapeutiques et des alternatives de
traitement peut offrir des options pour minimiser l'effet de la thérapie
anticancéreuse sur la santé mentale.
Facteurs de risque psychologiques
Le
modèle d'une fuite de soi de la pulsion suicidaire peut jouer un rôle, en
particulier chez les patients dont le diagnostic est en phase terminale.
Ce modèle postule que le désir d'échapper à une détresse intolérable, combiné à une prise de conscience accrue
des facteurs contribuant à cette détresse, conduit au suicide. 27 En conséquence, les cancers associés à des taux de survie de moins de 5
ans ont été corrélés à un risque de suicide plus élevé, ce qui amène
certains à se demander si le type de cancer est plus important que le
diagnostic de cancer.
Il
existe des données confuses concernant le mélange compliqué de désir
d'accélérer la mort, de dépression, de désespoir et de risque de
suicide. Il semble que les
patients souffrant de dépression de base soient plus susceptibles de
vouloir une mort accélérée, exprimant ce désir jusqu'à 4 fois plus
souvent, mais Porta-Sales et ses collègues 28ont découvert que le simple fait de discuter du souhait
d'une mort plus rapide ne causait pas de détresse, et que presque 80 %
des patients ont estimé qu'il s'agissait d'un sujet important à aborder
par l'équipe soignante.
Survivants de cancers infantiles
Les
études sur les idées suicidaires et le suicide chez les pateints atteints par un cancer
adultes et les survivants constituent l'essentiel de la recherche dans
ce domaine. À mesure que les traitements et les taux de survie des
cancers infantiles s'améliorent, les études à long terme de cette
population doivent inclure ces informations pour mieux comprendre les
effets à vie du traitement du cancer chez les enfants et les
adolescents, d'autant plus que le suicide est la principale cause de
décès dans les populations de jeunes adultes de nombreux pays
développés. Gunnes et ses collègues 29 ont montré un risque accru de suicide chez les patients norvégiens âgés de 23 à 48 ans ayant reçu un diagnostic de cancer avant l'âge de 25 ans
. Les survivants de tumeurs cérébrales et testiculaires ainsi que de
leucémie étaient à risque exceptionnel. Une étude américaine n'a pas
reproduit ce résultat mais a rapporté un risque accru d'idées suicidaires par rapport aux témoins frères et sœurs. 30
L'âge moyen de ceux qui ont signalé un premier incident d'idées
suicidaires était de 34 ans, et ils avaient en moyenne 26 ans après le
diagnostic. C'est un
exemple sérieux de la façon dont les séquelles du traitement du cancer
infantile peuvent persister jusqu'à l'âge adulte.
Refus de traitement
Pour
compliquer la discussion sur le suicide chez les patients atteints d'un cancer, le refus de
traitement doit-il être considéré comme un suicide ? Frenkel 31 a noté que « les patients uniques qui refusent
le traitement conventionnel sont parfois autonomes, confiants et
actifs, et ont profondément réfléchi au sens de la vie et du cancer et à
leurs options de traitement du cancer ». Que signifie avoir la capacité
de choisir, dans une certaine mesure, quand nous mourrons ? Cette
controverse a été portée jusqu'à la Cour suprême, le juge Louis Brandeis
écrivant dans Olmstead vs USque « le droit d'être laissé seul. . .est
le droit le plus complet et le droit le plus apprécié par les hommes
civilisés », et le juge Burger précisant que « rien dans cet énoncé ne
suggère que le juge Brandeis pensait qu'un individu ne possédait ses
droits qu'en ce qui concerne les croyances raisonnables, les pensées
valides, les émotions raisonnables. 32 "Les médecins sont formés pour que le but ultime soit de sauver ou au moins de prolonger la vie, mais on néglige souvent de prendre en compte la qualité de vie et le désir des patients de vivre et de mourir d'une manière qu'ils peuvent, dans une certaine mesure, contrôler. Isenberg-Grzeda et ses collègues 33 ont rapporté 3 patients qui ont tenté de se suicider après avoir été jugés inéligibles à l'aide médicale à mourir, illustrant davantage le désir d'avoir leur mot à dire sur la fin de leur vie.
Options de traitement
Le
traitement de la dépression chez les patients atteints par le cancer peut être assez similaire au
traitement de la dépression dans la population générale, avec une
psychothérapie et une pharmacothérapie (c.-à-d. inhibiteurs sélectifs de
la recapture de la sérotonine, inhibiteurs sélectifs de la recapture de
la sérotonine et de la noradrénaline, mirtazapine, trazodone). La revue
la plus récente du traitement antidépresseur pour la dépression chez
les patients atteints par le cancer n'a pas montré d'amélioration significative par rapport au
placebo, mais Ostuzzi et ses collègues 34 ont noté qu'il y avait peu d'études à partir desquelles tirer cette information et que beaucoup plus de recherches sont nécessaires.
La
psychothérapie, aussi brève soit-elle, peut aider les patients à
s'adapter à leur nouvelle situation de santé et à réévaluer leur vision
de leur vie jusqu'à leur diagnostic et leurs objectifs pour l'avenir. En
outre, des considérations particulières, telles que l'influence d'une
activité immunitaire altérée et les effets de la chimiothérapie, doivent
également peser dans les décisions de traitement. De
plus, les prescripteurs doivent être judicieux dans le choix des
médicaments susceptibles d'avoir un effet positif au cours de la durée
de vie prévue du patient, qui peut être considérablement raccourcie. Les stimulants peuvent être utiles pour traiter la fatigue et l'inattention qui sont courantes pendant le traitement du cancer. Une collaboration étroite avec l'équipe d'oncologie peut aider à optimiser la santé mentale pendant le traitement du cancer.
Conclusion
Les patients atteints de cancer présentent un risque accru d'idées suicidaires et de suicide. Les
facteurs contribuant à cette augmentation sont biologiques et
psychologiques, et les deux composantes doivent être traitées en temps
opportun pour améliorer la qualité de vie. Un
refus de traitement ne doit pas être automatiquement considéré comme un
instrument de suicide, mais doit être considéré comme une décision
complexe, prenant en compte les objectifs de soins, notamment la qualité
de vie.
Dr Myers i est un résident de quatrième année et le Dr Retamero est membre du corps professoral du Département de psychiatrie, Albert Einstein Medical Center, Philadelphie, PA. Les auteurs n'ont rien à divulguer concernant cet article.
Cancer and suicide have both plagued humanity since the
beginning of recorded history. The first recorded mention of cancer
appears in the Edwin Smith papyrus, dating from about 3000 BCE.
Surviving documents from ancient Greek and Roman physicians detail
attempts at diagnosing and curing the disease and give us the language
we use today (oncology, from the Greek oncos, and cancer, from the Latin
cancer, respectively). Suicide, too, has been a factor in death for
millennia. The desire to control, to some extent, the timing and manner
of one’s death has always been a human temptation, and this draw
increases when physical or emotional distress are present.
Although
estimates vary, patients with cancer (PWC) are at least twice as likely
to die by suicide than people who do not have cancer. Moreover, having
had psychiatric care prior to one’s diagnosis of cancer may not mitigate
this increased risk.
Suicide Risk in Cancer
The
most common cancers worldwide are lung, breast, colorectal, prostate,
skin, and stomach; lung, colorectal, stomach, liver, and breast cancers
account for the most deaths.2 Suicide risk is not the same for all types of cancer, nor is it consistent over the disease course (Table 1).3-10
Several studies have found that suicide risk is highest immediately
after diagnosis.11 Prostate cancer has a higher suicide rate in the
first year after diagnosis, but it is associated with a lower overall
rate unless metastatic disease is found, with additional increased risk
when treatment is defined but not received. Unique to cancer is that the
enhanced risk of suicide persists more than 15 years past diagnosis.7
Table 1. Suicide Rates in Patients With Different Cancers (highest rate of suicide prevalence to lowest)
In
addition to increased suicide risk, patients with head and neck cancers
have higher depression scores than the general population, even before a
cancer diagnosis. Therefore, the question arises of whether this subset
of patients struggles with a biological cause in addition to
diagnosis-related symptoms.10 Complicating these cases is the well-known
association of many head and neck cancers with the use of tobacco,
alcohol, and other substances, leading to the question of whether the
preexisting mood disorders lead to substance use that increases the risk
of cancer. However, the relative increase in number of cases of head
and neck cancers linked to human papillomavirus instead of substance use
may alter this picture.
In the case of lung cancer, the risk of suicide has been decreasing, but Rahouma and colleagues12 found that these patients are at a higher risk than those with breast, prostate, or colorectal cancer. Furthermore, a large proportion of suicides may occur in patients with possibly nonfatal disease.4
The
suicide risk in patients with breast cancer has been relatively stable
over the last 4 decades and may be linked to whether the patient has
undergone surgery. Findings from Simpson and colleagues13 indicate that penile cancer patients have
one of the lowest suicide rates and, in their study, all patients who
died by suicide had undergone surgical intervention. The link between
surgical intervention and suicide risk may be linked to cosmetic
effects, particularly when they affect sexual organs and can potentially
alter patients’ view of their desirability and sexual roles.
In
colorectal cancer, risk differs depending on the site of the lesion.
Distally located disease is linked to a higher rate of suicide. This
effect may be due to the more severe effects of distal disease on
quality of life. Suicide risk in patients with stomach cancer was independently correlated with diarrhea, which can have a significant impact on lifestyle.9 It is not surprising that patients with terminal cancers report significantly more suicidal ideation.
Screening and Risk Assessment
Very little information has been collected regarding formal suicide risk assessment in PWC (Table 2).14,15 Granek and colleagues16 found that health care providers did not feel adequately prepared to ask about suicidality or to provide support and resources to patients.
Table 2. Screening Tools
The
Columbia Suicide Severity Rating Scale is widely used for assessing
suicidal intent, acts of furtherance, and suicide attempts. It is
available at no cost and is designed to be used by anyone, including
individuals without prior mental health care experience; there are
versions specifically for individuals with cognitive impairments and for
children. However, it does not provide guidance regarding full
assessments or further steps if a screening is positive.
The Beck
Hopelessness Scale asks true/false questions about future orientation,
motivation, and expectations in order to assess negative feelings about
the future. It can be used as an indirect evaluation of suicidal
thoughts, but it does not address suicidal ideation directly. The
detailed interpretation report can be very useful in assessing changes
over time. Again, although the questions can be asked by anyone, the
interpretation requires a trained professional.
The Hamilton
Depression Scale (HAM-D) is a relatively brief questionnaire that asks
about a variety of symptoms of depression. Suicide is mentioned in 1 of
the 17 questions, which are on a graded scale. It does not ask about
atypical symptoms and, while it has relatively high sensitivity,
specificity is low.
The Patient Health Questionnaire-9 is a brief
set of questions designed to be asked and reviewed by any health care
professional, with recommendations of when to advise further assessment
by a mental health professional. It has been shown to be reliable and
valid in multiple studies. Like the HAM-D, it has relatively high
sensitivity and low specificity.
Exploring Risk Factors
Multiple studies have shown cancer as an independent risk factor for completed and attempted suicide. Spoletini and colleagues17
contrasted suicide in the general population, which they attributed to
“genetic and psychological vulnerability to stress,” to suicide in PWC,
which involved the “intrinsic bio-psychological vulnerability to distress”
linked to changes in the immune system associated with cancer. Thus
far, research has not identified consistent risk factors that make the
vault from suicidal ideation to suicide attempt more likely. Underlying
factors such as mood disorders may increase risk but require “additional
precipitating events or conditions.”
Depression is a major risk factor, as it is in the general population, but the population with cancer is at higher baseline risk for depression, which has been linked to immunological changes.18 Identification and treatment of depression in PWC has been shown to decrease morbidity and mortality.19
An important component of identifying at-risk patients is to determine the characteristics of those who historically have higher rates of suicide (Table 3).3,20
Physical illnesses in general, particularly those associated with
physical pain with consequent lifestyle limitations, are consistent risk factors that play a role in at least 25% of suicides, and the correlation increases with age.21
Patients with significant uncontrolled pain are at higher risk—thus a
key component of cancer treatment must be adequate pain control. Minimal
information has been collected on how substance use as reaction to a
cancer diagnosis contributes to the risk of suicide.
Table 3. Factors Associated With Increased Suicide Risk in Cancer29
Although few thorough examinations of the methods typically used for suicide have been conducted, the National Cancer Institute reports
that overdose with painkillers and sedatives is the most common method
of suicide used by PWC, and most of these occur at home.22 Despite this, screening for other methods of suicide (particularly firearms) should not be neglected.
Biological Risk Factors
A
general understanding of suicidal ideation and behaviors involves
alterations in the serotonin and hypothalamic-pituitary-adrenal axis
(HPA) systems. Diseases like cancer that alter immune system function
can also alter these axes, which may result in increased risk of
suicide. Independently of co-occurring cancer, the immune system is
altered in depression (eg, changes in cytokine and cell-mediated
immunity; changes in HPA axis) and may contribute to the development of
depression in a reciprocal manner.
Depression secondary to medical
causes should be ruled out in PWC. This typically includes an
evaluation of B12 and folate levels and checking for the presence of
anemia, thyroid hormone imbalance, or adrenal hormone imbalance. The
utility of assessing abnormalities in levels of electrolytes, including
sodium, potassium, and magnesium, remains unclear, although there is
considerable interest in the effect of imbalances on mental health.
To further complicate this picture, several medications used to treat cancer have been linked to depression, such as corticosteroids, L-asparaginase, interferon-α, and amphotericin B.23-26
Careful review of medication regimens and treatment alternatives may
offer options for minimizing the effect of cancer therapy on mental
health.
Psychological Risk Factors
The
escape model of suicidal drive may play a role, particularly in patients
with a terminal diagnosis. This model postulates that the desire to escape from intolerable distress, combined with increased awareness of the factors contributing to that distress, leads to suicide.27
Accordingly, cancers associated with rates of survival of less than 5
years have correlated with higher suicide risk, leading some to wonder
whether the type of cancer is more important than the cancer diagnosis.
There
are confusing data regarding the complicated mix of desire to speed up
death, depression, hopelessness, and suicide risk. It appears that
patients with baseline depression are more likely to want hastened
death, expressing this desire up to 4 times as often, but Porta-Sales
and colleagues28 found that simply discussing the wish for
more rapid death did not cause distress, and that nearly 80% of
patients felt it was an important topic for the care team to discuss.
Survivors of Childhood Cancers
Studies
of suicidal ideation and completed suicide in adult PWC and survivors
make up the bulk of the research in this area. As treatments and
survival rates for childhood cancers improve, long-term studies of this
population must include this information to more fully understand the
lifelong effects of cancer treatment in children and adolescents,
particularly since suicide is the top cause of death in the young adult
populations of many developed countries. Gunnes and colleagues29 showed an increased risk of suicide in Norwegian patients aged 23 to 48 years who had a diagnosis of cancer before age 25 years.
At exceptional risk were survivors of brain and testicular tumors, as
well as of leukemia. An American study did not replicate this finding
but reported an increased risk of suicidal ideation compared with sibling controls.30
The average age of those who reported a first incident of suicidal
ideation was 34 years, and they were, on average, 26 years past
diagnosis. This is a serious example of how the sequelae of childhood
cancer treatment can persist far into adulthood.
Refusal of Treatment
Complicating the discussion of suicide in PWC is the subject of refusal of treatment—should this be considered suicide? Frenkel31 noted that “the unique patients who refuse conventional
treatment are at times self-directed, confident, and active, and have
thought deeply about the meaning of life and cancer and about their
cancer treatment options.” What does it mean to have the ability to
choose, to some extent, when we will die? This controversy has been
taken all the way to the Supreme Court, with Justice Louis Brandeis
writing in Olmstead vs US
that “the right to be left alone . . .is the most comprehensive of
rights and the right most valued by civilized men,” and Justice Burger
clarifying that “nothing in this utterance suggests that Justice
Brandeis thought an individual possessed their rights only as to
sensible beliefs, valid thoughts, reasonable emotions.”32
Physicians are trained that the ultimate goal is to save or at least
prolong life, but often neglected is the consideration of quality of
life and patients’ desire to live, and die, in a manner they can, to
some extent, control. Isenberg-Grzeda and colleagues33 reported on 3 patients who attempted suicide after being deemed ineligible for medical assistance in dying, further exemplifying the desire to have some say over the end of their lives.
Treatment Options
Treatment
for depression in PWC can be quite similar to the treatment of
depression in the general population, with psychotherapy and
pharmacotherapy (ie, selective serotonin reuptake inhibitors, selective
serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, mirtazapine, trazodone) at
its core. The most recent review of antidepressant therapy for
depression in PWC did not show a significant improvement from placebo,
but Ostuzzi and colleagues34 noted that there were few studies from which to draw this information and that much more research is needed.
Psychotherapy,
no matter how brief, can help patients adjust to their new health
circumstances and to reassess their view of their life up until their
diagnosis and their goals going forward. In addition, special
considerations, such as the influence of altered immune activity and the
effects of chemotherapy, must also weigh into treatment decisions.
Moreover, prescribers must be judicious in choosing medications that can
be expected to show some positive effect within the patient’s expected
lifetime, which may be significantly shortened. Stimulants may be useful
in treating the fatigue and inattention that are common during cancer
treatment. Close collaboration with the oncologic team can help to
optimize mental health during cancer treatment.
Conclusions
Patients
with cancer are at increased risk for both suicidal ideation and
completed suicide. Factors contributing to this increase are biological
and psychological, and both components must be addressed in a timely
fashion to increase quality of life. A refusal of treatment must not
automatically be considered an instrument of suicide, but should be
viewed as a complex decision, factoring in goals of care, particularly
quality of life.
Dr Myers is a fourth-year resident and Dr Retamero is
a faculty member of the Department of Psychiatry, Albert Einstein
Medical Center, Philadelphia, PA. The authors have nothing to disclose
regarding this article.
Cette fiche vise à donner des éléments précis permettant au médecin
traitant de rester vigilant sur l’impact de la maladie et des
traitements sur la santé psychique.
Elle présente également les facteurs de vulnérabilité personnelle et les périodes critiques
au long du suivi qui justifient une vigilance accrue de tous les
professionnels de santé impliqués. De plus, elle insiste sur la mise en
place, dès que possible et avant la première RCP, d’une coordination entre l’équipe oncologique et le médecin traitant pour une plus grande personnalisation du protocole de traitement, y compris en cas de plus grande vulnérabilité psychique.
L'INCa publie une fiche sur le repérage de la souffrance psychique chez les personnes atteintes de cancer (illustration).
Le diagnostic de cancer nécessite un important travail d'adaptation psychiqueL'annonce du diagnostic de cancer implique un important travail d'adaptation psychique de la part du patient et de ses proches. Ce travail peut générer une souffrance psychique majeure, ou aggraver une souffrance préexistante.
Les troubles émotionnels, tous types confondus, touchent près de 40 % des patients après une annonce de cancer, avec un impact négatif sur la qualité de vie (personnelle, familiale, sociale et professionnelle) et des hospitalisations plus longues.
Le risque suicidaire est augmenté dans l'année qui suit l'annonce du diagnostic de cancer, ce qui justifie une vigilance particulière de tous les professionnels de santé impliqués dans le suivi, y compris le médecin traitant.
Une coordination à mettre en place avant la RCPDans le contexte du repérage de la souffrance psychique, les experts de l'INCa mettent en avant la nécessaire coordination entre l'équipe oncologique et le médecin traitant, coordination qui devrait être organisée dès que possible, et idéalement avant la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
En effet, avec l'accord du patient, le médecin généraliste est une source d'informations importantes dans le processus de RCP : antécédents psychiatriques, vulnérabilité psychosociale, besoins des proches, etc.
Un programme personnalisé de soinsenrichi des ressources à mobiliser en cas de souffrance psychique Dans le même esprit, la transmission au médecin traitant du programme
personnalisé de soins (PPS) doit être faite dans les plus brefs délais
et doit identifier les professionnels de la santé psychique à mobiliser
en cas de besoin.
De plus, en cas de nécessité de prescription de traitements
psychotropes, le PPS permet de vérifier l'absence de risque
d'interactions médicamenteuses.
Idéalement, il devrait être enrichi d'informations complémentaires par
tous les professionnels impliqués dans le suivi du patient :
psychologues, pharmaciens, infirmiers, aides-soignants,
kinésithérapeutes, diététiciens, travailleurs sociaux, etc.
Les facteurs de vulnérabilité personnelle des patients atteints de cancer
La fiche synthétique de l'INCa
liste sept facteurs de vulnérabilité qui augmentent le risque de
souffrance psychique chez les personnes atteintes de cancer. Ces
facteurs devraient être identifiés dès le début de la maladie, puis au
cours de celle-ci lors des périodes et des situations difficiles. Ce
sont :
un âge inférieur à 50 ans ;
des antécédents psychiatriques
personnels : dépression, troubles de la personnalité, tentative de
suicide, pathologie psychiatrique chronique (schizophrénie, trouble
bipolaire de l'humeur, etc.) ;
la présence d'une ou plusieurs addictions ;
des antécédents psychiatriques familiaux : suicide, dépression ;
un isolement social, deuil ou événements traumatiques récents ;
un handicap physique ou une maladie chronique ;
des charges financières, familiales ou sociales importantes.
Les experts de l'INCa signalent également
que l'existence d'un retard au diagnostic ou d'une mauvaise observance
du suivi ou des soins peut représenter un marqueur de vulnérabilité
psychique.
Des facteurs individuels qui peuvent aggraver la souffrance psychique
Certains facteurs individuels au cours de la maladie peuvent également peser sur la souffrance psychique :
symptômes physiques (douleur, fatigue, nausées, chute de cheveux, etc.) ;
traitements reçus ;
prise de conscience de l'évolutivité de la maladie cancéreuse ;
relations avec l'équipe soignante ;
tout autre événement significatif pour le patient (événements familiaux ou socioprofessionnels, perte de la fertilité, etc.).
Des périodes critiques qui doivent faire l'objet d'une vigilance accrue
La fiche synthétique de l'INCainsiste
sur l'existence de périodes critiques au long de la maladie qui sont
fréquemment la source d'une aggravation de la souffrance psychique et
justifient une vigilance accrue :
période d'attente ou de confirmation du diagnostic ;
annonces : du diagnostic, d'un
risque génétique, d'un changement de traitement, d'un échappement
thérapeutique ou d'effets indésirables compromettant la poursuite du
traitement en cours, de l'arrêt ou de la limitation des traitements
spécifiques, de la sortie d'un essai clinique, de la détection de
métastases, du passage en soins palliatifs, de la guérison, etc.
décision thérapeutique ;
traitement mutilant provoquant des douleurs ou séquelles ;
retour au domicile ;
fin de traitement ;
bilans de surveillance ;
reprise du travail ;
rechute.
Comment évaluer la souffrance psychique au cours du cancer ?
Selon la fiche synthétique de l'INCa,
après avoir exclu une cause physiologique (effet indésirable,
métastases cérébrales, etc.), le repérage et l'évaluation de la
souffrance psychique reposent en premier lieu sur l'entretien clinique
avec le patient. Cette démarche est centrale et ne peut être remplacée
par aucun outil.
Une approche structurée peut être adoptée qui consiste à :
analyser la situation actuelle du patient ;
repérer ses facteurs de risque mais aussi ses ressources ;
appréhender sa demande d'aide psychologique ;
rechercher les difficultés psychopathologiques majeures qui nécessiteraient une évaluation psychologique systématique d'emblée.
Un outil de détection de typequestionnaire HADS(Hospital Anxiety and Depression Scale)
peut aider le médecin généraliste. Utilisé de façon précoce, il peut
permettre de repérer des difficultés parfois non visibles, parce que non
exprimées spontanément par le patient. Il ne peut néanmoins se
substituer à la démarche clinique.
Que faire lors de souffrance psychique d'un patient atteint de cancer ?
Selon la demande du patient (et son acceptation d'un suivi
psychologique) et sa situation médicale, le médecin généraliste peut
prendre en charge la demande ou décider d'orienter le patient vers des
soins psychiques spécialisés.
Cependant, si le patient présente des pathologies psychiatriques
antérieures, si son état dépressif est persistant ou récurrent, s'il
présente des signes de risque suicidaire élevé, il peut être préférable
de l'orienter vers un professionnel adapté (psychiatre ou psychologue
selon le type de besoin).
Dans ce cas, les experts de l'INCa rappellent qu'il est nécessaire de
veiller à présenter au patient les ressources en soins psychiques
disponibles localement et de lui expliquer, ainsi qu'à ses proches, les
conditions (y compris financières) auxquelles il peut avoir accès à un
psychiatre ou à un psychologue :
en milieu hospitalier via les professionnels et/ou les unités de soins psychiques ;
en ville via les réseaux de santé
(prestations dérogatoires), les Centres médico-psychologiques (CMP) ou
les professionnels libéraux.
Pour les praticiens qui souhaitent compléter une consultation autour de
la souffrance psychique avec leur patient, la Ligue suisse contre le
cancer a publié en 2017 un guide très complet à destination des patients
sur ce thème : « Cancer et souffrance psychique – Le cancer touche la personne dans sa totalité ».
Info signalée par l'article Les soins palliatifs réduisent le risque de suicide chez les patients souffrant de cancer du poumon avancé synthèse de presse bioéthique
http://www.genethique.org*
25 Juin 2018 Fin de vie
Lors de la réunion annuelle de l'Association américaine de chirurgie thoracique en mai dernier, une récente étude a été présentée qui montre que le taux de suicide des patients en phase terminale de cancer des poumons pouvait être réduit par une prise en charge en soins palliatifs.
Les chercheurs ont examiné des patients du Veteran Affairs Healthcare System atteints de cancer du poumon à un stade avancé. Ils ont découvert que 87% des 20 900 patients atteints de cancer du poumon mouraient de leur cancer, ce qui n’est pas nécessairement le cas chez des patients souffrant d’autres pathologies. Parmi ces décès, trente étaient dus au suicide. Comparé à une population similaire d’anciens combattants, le taux est cinq fois plus élevé.
Le Professeur Donald Sullivan de l'Oregon Health & Science University de Portland qui a dirigé l’étude a expliqué que «le risque de suicide était sous-estimé chez les patients atteints de cancer, en particuliers s’ils étaient à un stade avancé de la maladie ». Une rencontre avec les soins palliatifs réduit les risques de suicide : seuls 20% des patients qui se sont suicidés avaient eu une consultation en soins palliatifs, et 57% des patients dont la cause de décès n'était pas le suicide avaient eu une consultation en soins palliatifs.
Les soins palliatifs peuvent réduire le risque de suicide chez les anciens combattants atteints du cancer du poumond’après Palliative Care May Reduce Suicide Risk in Veterans with Lung Cancer Par Traci Pedersen Les
anciens combattants atteints d'un cancer du poumon avancé présentent un
risque de suicide considérablement plus élevé que le taux déjà élevé
chez les anciens combattants. Toutefois,
selon une nouvelle étude publiée dans les Annals of American Thoracic
Society, ce risque de suicide est considérablement réduit lorsqu'ils
reçoivent au moins une visite en soins palliatifs.Les soins palliatifs sont des soins médicaux spécialisés pour les patients souffrant d'une maladie grave. Il
vise à soulager la douleur physique et l'inconfort et à s'attaquer à
des problèmes psychologiques tels que l'anxiété qui diminue la qualité
de vie des personnes atteintes d'une maladie potentiellement mortelle.La
nouvelle étude est basée sur les données de milliers de vétérans
atteints de cancer du poumon avancé et inscrits au registre central des
cancers du Département américain des anciens combattants (VA). Parmi
les 20 900 anciens combattants atteints d'un cancer du poumon avancé
inscrits au registre, 30 patients se sont suicidés, un taux plus de cinq
fois supérieur à la moyenne de tous les vétérans du même âge et du même
sexe qui utilisent les soins de santé VA.Cependant,
les données ont montré que les personnes atteintes d'un cancer du
poumon qui avaient eu au moins une visite de soins palliatifs après leur
diagnostic étaient 81% moins susceptibles de se suicider.L'auteur
principal, Donald Sullivan, M.D., M.A., M.C.R., a déclaré que l'impact
psychologique d'un diagnostic de cancer - en particulier un diagnostic
de cancer du poumon - est sous-estimé et largement négligé dans la
communauté médicale."Le
suicide est un problème de santé publique national important, en
particulier chez les patients atteints de cancer du poumon et chez les
vétérans", a déclaré Sullivan, professeur adjoint de médecine (médecine
pulmonaire et de soins intensifs) à l'école de médecine de l'Oregon."En
conséquence, les manifestations de cet impact, telles que l'isolement
social, la dépression, l'anxiété, peuvent être non diagnostiquées et non
traitées."Sullivan
croit que cette étude est la première à étudier le lien entre les soins
palliatifs et le risque de suicide chez les patients atteints de
cancer. Il
a déclaré que bien que plusieurs sociétés médicales recommandent des
soins palliatifs pour tous les patients atteints d'un cancer du poumon
au stade avancé, il existe souvent un fossé entre les recommandations et
la pratique."Les
obstacles aux soins palliatifs sont nombreux et, malheureusement,
certains sont liés à la référence de cliniciens", a-t-il déclaré. "Tous les médecins ne sont pas conscients des avantages des soins palliatifs."Sullivan
croit que des soins palliatifs devraient être offerts à tous les
patients peu après avoir reçu un diagnostic de cancer du poumon au stade
avancé. Le
meilleur scénario serait une approche intégrée dans laquelle les
patients gravement malades recevraient des soins palliatifs en même
temps qu’ils recevaient d’autres traitements comme la chimiothérapie,
at-il ajouté.Il
a souligné que les cliniciens doivent être vigilants vis-à-vis des
conditions ou des troubles supplémentaires, tels que les maladies
psychologiques concomitantes, chez leurs patients et se familiariser
avec les ressources locales."Pour
les patients et les familles, il est important de comprendre que ces
risques existent et de ne pas avoir peur de demander de l'aide à vos
prestataires", a déclaré Sullivan."Nous ne pouvons vraiment pas nous permettre d'attendre plus de données", a-t-il déclaré."J'aimerais
voir plus d'efforts pour dépister et traiter les maladies
psychologiques concomitantes chez les patients atteints d'un cancer du
poumon pour lesquels il existe de bonnes preuves. Je
crois également que des efforts supplémentaires sont nécessaires pour
intégrer les soins palliatifs plus tôt dans le paradigme du traitement
du cancer du poumon. "Source: Oregon Health & Science University
Download Issue : Vol 38, Issue 6