vendredi 4 janvier 2019

USA Réduire le risque de suicide: le rôle de la psychothérapie, exemple de la Therapie cognitivo comportementale et la thérapie comportementale dialectique

Réduire le risque de suicide: le rôle de la psychothérapie
D'après article
"Reducing Suicide Risk: The Role of Psychotherapy" by Donna M. Sudak, MDAarya Krishnan Rajalakshmi, MD  26 décembre 2018 www.psychiatrictimes.com* Le volume: 35 . 12

Au cours des 30 dernières années, de nombreuses recherches ont été menées sur l’utilisation de la psychothérapie pour gérer le comportement suicidaire. Une bonne partie de cette recherche partait du prémisse que le comportement suicidaire doit être traité séparément du diagnostic principal (par exemple, la dépression) et que des techniques doivent être utilisées pour gérer le risque actuel et prévenir les récidives dans le futur. La plupart des cliniciens ne savent pas que le risque de suicide doit être traité spécifiquement et séparément du diagnostic psychiatrique primaire. Des approches pratiques, fondées sur des preuves, ont été développées pour réduire le risque de tentatives présentes et futures. Notre objectif est de fournir un bref résumé des résultats de la recherche, suivi de plusieurs exemples de stratégies utilisées par ce type de traitement.

Thérapie cognitivo-comportementale contre le suicide

Plusieurs revues systématiques ont analysé les données existantes sur l’effet des interventions thérapeutiques sur le risque de suicide. En 2008, Tarrier et al 1 ont examiné 28 essais cliniques comparatifs et randomisés (randomized controlled trials (RCTs))  impliquant des adultes et des adolescents. Les chercheurs ont conclu que les interventions basées sur la thérapie cognitivo-comportementale
cognitive behavioral therapy (CBT) démontraient une efficacité dans la réduction des comportements suicidaires. Une revue systématique effectuée ultérieurement par Mewton et Andrews 2 en 2016 a limité son attention aux RCT examinant les avantages de la CBT standard chez l'adulte. Leur conclusion est en accord avec l'observation de Tarrier et al 1: Le traitement est plus efficace lorsqu'il cible directement les pensées et les comportements suicidaires que lorsqu'il est conçu pour traiter la maladie mentale en partant du principe que les avantages auront également une incidence sur le comportement suicidaire. Par conséquent, la littérature souligne la nécessité d'interventions spécifiques ciblant les comportements suicidaires.

La méta-analyse réalisée par Ougrin et ses collègues 3 en 2015 a confirmé l'efficacité d'interventions thérapeutiques telles que la
CBT, la thérapie comportementale dialectique (dialectical behavior therapy (DBT)) et le traitement fondé sur la mentalisation pour réduire les méfaits de l'automutilation chez les adolescents. Le manque d'études reproduites indépendamment a empêché de tirer des conclusions définitives sur les avantages comparatifs de stratégies thérapeutiques spécifiques. Des essais indépendants ont porté sur l'efficacité de la DBT chez les adolescents à risque de suicide élevé. Le RCT de Mehlum et al 4 en 2014 et le RCT récemment publié de Mc Cauley et ses collègues 5 suggèrent des avantages certains de la DBT à court terme chez les adolescents ayant des traits de personnalité limites et ayant déjà commis des tentatives d'automutilation ou de suicide. Cette dernière étude a également montré la supériorité de la DBT en ce qui concerne le maintien de traitement.

L'engagement et le maintien des patients constituent un défi majeur dans la gestion des comportements suicidaires. Souvent, ces patients ne recherchent pas de traitement ambulatoire et se présentent en urgence lors de crises suicidaires. Le service des urgences doit donc être un site d'intervention clé. L'étude d'évaluation de la sécurité et du suivi des urgences ED-SAFE (Emergency Department Safety Assessment and Follow-up Evaluation)  réalisée par Miller et ses collègues 6 a conçu des interventions pour le dépistage et l'élaboration de plans de sécurité avec appels téléphoniques de suivi aux patients et à leurs proches. Stanley et al 7 ont discuté des avantages de telles interventions basées sur le SU dans la réduction du risque suicidaire. Leur étude de cohorte comparative a montré que les interventions de planification de la sécurité associées à un suivi structuré réduisaient le risque de comportement suicidaire de 50% et multipliaient par deux les chances d’engagement du traitement sur une période de six mois. L'intervention de planification de la sécurité comportait six stratégies spécifiques: identifier les signes avant-coureurs d'alerte, encourager les stratégies internes d'adaptation, contacter la famille / les amis, identifier d'autres personnes pouvant apporter un soutien lors de crises suicidaires, contacter des professionnels de la santé mentale et
réduction des moyens mortels. Cette étude à grande échelle illustre une approche réaliste et pragmatique du comportement suicidaire qui n'exige pas de ressources considérables et peut être facilement mise en œuvre dans un contexte de SU.

La thérapie cognitivo-comportementale pour la prévention du suicide est une autre intervention à court terme conçue pour traiter spécifiquement les comportements suicidaires ayant un impact significatif sur la réduction des tentatives de suicide futures. 8 Elle se compose de trois phases: une phase initiale favorisant l’engagement du traitement, une phase intermédiaire axée sur la stratégies comportementales ciblant les pensées suicidaires et la motivation de vivre, et phase finale visant à prévenir la rechute et à renforcer la capacité à utiliser efficacement les stratégies dans le cadre de futures crises suicidaires.
Chacune des études précédentes a des stratégies psychothérapeutiques communes qui peuvent être utilisées par tout clinicien. Tous sont enracinés dans le principe fondamental du thérapeute en tant que partenaire empathique qui forme une alliance thérapeutique forte avec les patients et qui reconnaît leurs pensées et leurs comportements suicidaires en réponse à une douleur intolérable ou à une détresse subjective aiguë. Le patient s'engage comme partenaire actif dans le processus de compréhension des risques personnels pour les crises suicidaires futures et dans le développement de remèdes pour de tels cas.

La section suivante décrit quatre stratégies spécifiques communes à ces approches, à savoir la réduction des moyens mortels, la planification de la sécurité, la mise au point de raisons d'espérer et retarder l'impulsion



Réduction des moyens mortels
 
La réduction des moyens mortels est le processus consistant à évaluer si les patients ont accès à une arme à feu ou à un autre moyen mortel de se suicider, puis à collaborer avec eux et leur réseau de soutien pour limiter l'accès à de tels moyens. C'est l'une des interventions les plus importantes et les plus soutenues pour réduire les tentatives de suicide. Collaborer avec le patient en exprimant une préoccupation réelle pour sa sécurité, en expliquant que la réduction de l’accès réduira le risque d’actes suicidaires, puis en négociant avec le patient et en aidant d’autres personnes à rendre l’environnement plus sûr, est essentiel au succès. Dans le cas où le moyen mortel disponible est une arme à feu, il faut évaluer la présence de plusieurs armes à feu, puis plaider en faveur du retrait de toutes les armes à feu. Les verrous à canon, le retrait des munitions ou les coffres à fusils sont également des moyens possibles de restreindre l'accès si le patient refuse de retirer le ou les pistolets de son domicile.

Une enquête méthodique sur les méthodes possibles et sur ce qui pourrait limiter la capacité du patient / de la famille à les éliminer est la tâche centrale du clinicien. Si le patient est hésitant, il est utile d’évaluer les avantages et les inconvénients d’un accès restreint, en rappelant au patient que cela peut être limité dans le temps. Comme dans tout travail avec des patients suicidaires, plus il est possible de collaborer avec des personnes qui apportent leur soutien, mieux c'est.

Planification de la sécurité

Généralement, le comportement suicidaire se produit comme une réponse réflexive à certains déclencheurs.  Il est courant pour les patients qui adoptent un tel comportement de considérer le suicide comme un moyen de résoudre des problèmes qu'ils considèrent comme insolubles. Ces patients ont souvent des déficits importants dans la résolution des problèmes. Lorsque les patients n'ont aucun soulagement de l'inquiétude ou de l'inquiétude face à leurs problèmes et qu'ils pensent au suicide, le soulagement qu'il peut apporter renforce les pensées suicidaires et augmente le risque d'une action ultérieure. Les déficiences des compétences des patients - résolution de problèmes, tolérance à la détresse, maîtrise des émotions et résolution de conflits - peuvent accroître le risque de vulnérabilité future au comportement suicidaire.

Une stratégie particulièrement efficace consiste à planifier des solutions de rechange assurant la sécurité du patient jusqu'à l'acquisition des compétences ou la mise en place d'autres solutions. La planification de la sécurité, telle que décrite par Stanley et ses collaborateurs 7, est une intervention au cours de laquelle le clinicien détermine activement et en collaboration avec le patient une liste prioritaire et personnalisée de signes avant-coureurs de crise. Le clinicien trouve ensuite des stratégies d’adaptation et des ressources internes et externes que le patient peut utiliser à ce moment là. Ce plan est issu d’une évaluation des risques et de la description narrative de la crise du patient. Il est conçu pour être surexploité (comme un exercice d’incendie) afin que le plan puisse être utilisé en cas de crise suicidaire. L'élaboration d'un plan de sécurité commence par une analyse en chaîne des pensées, des émotions et des comportements minute par minute qui ont conduit à des pensées suicidaires ou à une tentative et aux conséquences qui en ont résulté. Le patient doit comprendre que les pensées suicidaires sont transitoires et varient en intensité.

Le plan prévoit le temps nécessaire pour que ces pressions diminuent avant que des dommages permanents ne se produisent. Le patient est consulté en tant qu'expert sur son propre comportement suicidaire: «Qu'avez-vous fait vous-même pour réduire les pulsions de suicide?» Et "Comment vous en débarrassez-vous ?" Si le patient ne peut pas générer d'options, le le clinicien peut faire des suggestions. Celles-ci peuvent inclure des activités distrayantes, des pensées alternatives ou des stratégies pour diminuer les émotions douloureuses. Après avoir élaboré un plan de distraction, il est demandé au patient d’identifier deux groupes de contacts sociaux: : un groupe avec lequel il peut être distrait des pensées suicidaires et un groupe qui peut l'aider dans ses pensées suicidaires. Enfin, les services d'urgence sont identifiés et accessibles au patient en cas de crise imminente.
À chaque étape de l'intervention de planification de la sécurité, le patient est interrogé sur la probabilité d'utilisation de l'intervention, les obstacles qu'il prévoit à son utilisation et quels sont les obstacles qu'il pourra surmonter. Si le patient ne peut pas résoudre les obstacles ou s’engager à utiliser le plan, des soins plus restrictifs sont indiqués. Une fois le plan terminé, le plan écrit est remis au patient. On demande au patient où il sera conservé pour relecture et utilisation.

Lors de séances ultérieures, le thérapeute peut dispenser une formation sur les compétences absentes qui augmentent la vulnérabilité du patient au suicide, puis répéter mentalement le déploiement de ces compétences dans un environnement similaire à l’avenir. Les patients doivent constamment utiliser de nouvelles méthodes de pensée et de comportement pour pouvoir disposer de solutions autres que le suicide lors des périodes de stress futures. Les patients qui développent de meilleures façons de faire face à une crise et qui pratiquent de manière répétée ces compétences (même dans leur imagination) ont une plus grande résilience lors de situations stressantes et réduisent leur recours au suicide comme solution.

CASE VIGNETTE
Un ouvrier du bâtiment âgé de 45 ans a été blessé au bras droit par écrasement il y a 2 ans. Il a subi quatre interventions chirurgicales et une thérapie physique intensive, mais a continué à ressentir une douleur insoluble et n'a pas pu retourner au travail. Sa famille a eu du mal à joindre les deux bouts. Il utilise des analgésiques opiacés depuis l’accident, mais n’excède jamais les recommandations. Il a besoin d'aide pour toutes ses activités de la vie quotidienne, y compris s'habiller.

Après sa dernière intervention chirurgicale, il a été plus abattu. Il répond à tous les critères de la dépression majeure. Il a commencé à boire pour s'endormir la nuit. Sa femme l'a amené aux urgences après qu'il lui ait dit qu'il pensait que sa famille et elle seraient mieux sans lui.

Après l’avoir évalué aux urgences, le psychiatre détermine qu’il n’y a pas d’armes à la maison. Le patient a indiqué qu’il envisageait de prendre une surdose de médicament lorsqu’il a par son ordonnance mensuelle cette semaine. Lui et son épouse conviennent qu'elle gardera les pilules sous clé sur son lieu de travail et qu'elle ne lui donnera accès qu'une fois par jour. La psychiatre s’intéresse ensuite à l’élaboration d’un plan de sécurité avec son mari. Ils discutent d'abord de tous les déclencheurs qui produisent ses pensées de suicide intenses. On demande au patient ce qui l’empêcherait d’utiliser le plan.  Il dit que s'il n'arrivait pas à contacter un ami ou sa femme, il pourrait avoir des problèmes. Ils examinent l'aide professionnelle qu'il peut contacter. Il discute de son sentiment que cela le rend "faible", mais s'engage finalement à le faire.

Lorsqu'on lui demande des raisons de rester en vie, le patient dit: «Mes enfants.» Le psychiatre demande plus de détails: «Qu'est-ce qui est important pour vos enfants que vous fassiez ensemble? Qu'aimez-vous dans le fait d'être avec vos enfants? Que manquerait-il dans la vie de vos enfants si vous mouriez aujourd’hui? »Alors qu’il décrit plus en détail leur relation, il pleure et le psychiatre approfondit ses recherches sur ce qui pourrait lui manquer à l’avenir avec ses enfants s’il devait mourir. Il est beaucoup plus sûr d'utiliser le plan de sécurité de façon fiable après cette discussion.
Développer des raisons d'espérer

La plupart des interventions CBT/DBT s'adressent aux patients suicidaires dans le but de gérer le désespoir.  La pierre angulaire de la DBT est l’idée que le patient doit vivre une vie digne d’être vécue, même lorsque le patient a de nombreux problèmes de vie et qu’il souhaite mourir. Dans le cadre de la CBT, la surveillance et la gestion du désespoir constituent un principe fondamental, car la présence du désespoir est un facteur de risque de suicide important, même en l’absence de dépression.

Les méthodes qui améliorent le désespoir relient généralement les patients aux valeurs fondamentales et aux attaches pour les inciter à tolérer la douleur actuelle et à rester en vie. Faire une liste des raisons de vivre en général fait partie du plan de sécurité. Le psychiatre doit demander au patient de décrire clairement l'attachement du patient à ces raisons pour renforcer sa résolution.

Une autre technique consiste à créer une boîte à espoir. Il s'agit d'un ensemble d'éléments tangibles rappelant au patient les raisons de rester en vie. Cela peut inclure des photographies, des écritures ou citations inspirantes, de la poésie, des lettres, des souvenirs significatifs et des rappels de ce que le patient veut faire à l'avenir. Ces articles inspirent plus de liens émotionnels à l’engagement de rester en vie. Ces éléments peuvent être réels ou virtuels (c.-à-d. Dans une application téléphonique) afin que le patient puisse y accéder facilement.

Retarder l'impulsion

Généralement, l'impulsion au suicide est momentanée. Si le patient peut retarder l'action sur l'impulsion, cela peut sauver la vie. Plusieurs stratégies facilitent les retards. Tout d'abord, on peut demander au patient de réfléchir aux choses qui lui manqueront s'il meurt, année après année. Cela met en lumière la finalité de la mort et la réalité de ce que le patient va manquer.  Deuxièmement, le patient peut être invité à s'engager à «éliminer le suicide de la table».  De nombreux patients suicidaires sont aux prises avec un nombre important de problèmes psychosociaux et ressentent un soulagement lorsqu'ils pensent que mourir est une évasion. Le patient a besoin de temps pour commencer à résoudre ces problèmes. Travailler avec de tels patients est un défi parce qu'il est impossible de discuter de quoi que ce soit d'autre que du suicide si c'est une possibilité réelle. Ainsi, il est souvent nécessaire de convenir que le patient s'engagera à un délai pour déterminer si les choses peuvent s'améliorer suffisamment pour permettre de travailler sur des problèmes psychosociaux.

Conclusion

Ce ne sont là que quelques exemples de la manière dont il est possible d’utiliser des interventions psychothérapeutiques pour gérer plus efficacement le patient avec une pensée et un comportement suicidaires. Bien que ces patients soient difficiles, nous savons que certains outils font la différence.

Le Dr Sudak est professeur et vice-président de l'éducation, Université Drexel, Philadelphie, PA, et le Dr Rajalakshmi est résident du département de psychiatrie de l'Université Drexel, Philadelphie, PA.

Les auteurs ne signalent aucun conflit d'intérêts concernant l'objet de cet article.



References: 
1. Tarrier N, Taylor K, Gooding P. Cognitive-behavioral interventions to reduce suicide behavior: a systematic review and meta-analysis. Behav Modif. 2008;32:77-108.
2. Mewton L, Andrews G. Cognitive behavioral therapy for suicidal behaviors: improving patient outcomes. Psychol Res Behav Manag. 2016;9:21-29.
3. Ougrin D, Tranah T, Stahl D, et al. Therapeutic interventions for suicide attempts and self-harm in adolescents: systematic review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54:97-107.e2.
4. Mehlum L, Tørmoen AJ, Ramberg M, et al. Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: a randomized trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53:1082-1091.
5. McCauley E, Berk MS, Asarnow JR, et al. Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescents at high risk for suicide: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2018;75:777-785.
6. Miller IW, Camargo CA Jr, Arias SA, et al; ED-SAFE Investigators. Suicide prevention in an emergency department population: the ED-SAFE study. JAMA Psychiatry. 2017;74:563-570.
7. Stanley B, Brown GK, Brenner LA, et al. Comparison of the safety planning intervention with follow-up vs usual care of suicidal patients treated in the emergency department. JAMA Psychiatry. 2018;75:894-900.
8. Wenzel A, Brown GK, Beck AT. Cognitive Therapy for Suicidal Patients: Scientific and Clinical Applications. Washington, DC: APA Books; 2009.

*http://www.psychiatrictimes.com/special-reports/introduction-turning-suicide-prevention-science-action/page/0/1 

Aucun commentaire:

Enregistrer un commentaire