ETUDE RECHERCHE Analyse des déclarations de tentatives de suicide dans la base de retour d'expérience des évènements indésirables graves associés aux soins de la Haute Autorité de santé - Etude quantitative et qualitative des évènements de 2017 à 2021

 A2-5 Analyse des déclarations de tentatives de suicide dans la base de retour d'expérience des évènements indésirables graves associés aux soins de la Haute Autorité de santé - Etude quantitative et qualitative des évènements de 2017 à 2021

l P-E. Michels C. Auger G. Fanelli L. May-Michelangeli C. Morgand
c.morgand@has-sante.fr
Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique
Volume 70, Supplement 1, March 2022, Pages S6-S7
Haute Autorité de santé, Saint Denis, France

Available online 10 March 2022, Version of Record 10 March 2022.

Introduction

Le suicide est un problématique de santé publique majeure. Depuis mars 2017 les soignants en France doivent déclarer tout évènement indésirable grave associé aux soins (EIGS). Plus de 20 % de ces évènements déclarés concerne des tentatives de suicide (TS). Ces tentatives de suicide sont majoritairement déclarées en établissements de santé et leurs caractéristiques n'ont jamais été décrites. Leur analyse est pourtant primordiale pour mieux les prévenir.

Méthodes

Une analyse rétrospective quantitative entre le 27 mars 2017 et le 26 juin 2021 sur 576 EIGS en rapport avec une TS a été conduite, avec une comparaison des EIGS TS avec et sans décès, puis des EIGS TS avec les EIGS autres. Une analyse qualitative (analyse de contenu) a ensuite porté sur les textes libres de description de la situation à la recherche de causes profondes.

Résultats

La majorité des EIGS TS surviennent en établissements de santé. Plus de deux tiers (64,8 %) des TS aboutissent au décès du patient qui concerne plus les hommes, les sujets âgés et les patients souffrant de troubles de l'humeur. Les TS sont plus létales la nuit. Les patients des EIGS autres sont plus âgés, plutôt hospitalisés en service de médecine (contrairement aux TS qui sont plutôt en psychiatrie) et considérés moins évitables. La majorité des EIGS TS sont considérés comme évitables. Les EIGS autres surviennent le jour en semaine alors que les TS surviennent en plus grande proportion en dehors des jours ouvrés. L'analyse des causes profondes a montré cinq grandes catégories, qui ont trait à des défauts de sécurisation, au personnel soignant, à l'organisation du service, à un défaut de communication ou au patient lui-même.

Discussion/Conclusion

Il est nécessaire que la culture de sécurité des soins soit implémentée à tous les niveaux (soignants, établissements, national) et qu'elle ait comme objectif de réduire à zéro le nombre de suicides. Il faut donc travailler à partir des causes profondes et instaurer un retour d'expérience systématique afin de mieux les prévenir.

Mots-clés Suicides Evènements indésirables graves Etablissements de santé Sécurité des soins
View full text

Part of special issue:
VIIIe Colloque national Adelf-Emois

source https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0398762022000669#!