"Ce que le travail dans les services d'urgence m'a appris sur le risque de suicide"
Traduction de l'article "What working in emergency care taught me about suicide risk", Gavin Tuckeris a trainee psychiatrist at the Maudsley Training Programme in London and co-president of the Junior Doctors Committee, 2020-21. His co-authored book A Guide to Psychiatric Examination is forthcoming in 2021.
Edited by Lucy Foulkes https://psyche.co/*
Isabel voulait échapper à la douleur avec laquelle elle a vécu pendant des années. Elle n'était pas sûre de ce qui allait arriver après la mort, mais elle savait que ce serait mieux que sa vie à ce moment-là. Quelques heures plus tard, après que son mari l'ait trouvée entourée de paquets de médicaments vides et d'une bouteille de vodka, je me prépare à l'évaluer aux urgences.
D'après ses notes, je vois qu'Isabel a consulté une équipe de santé mentale communautaire l'année dernière pour cause de dépression. Lors de la première consultation, ils ont remarqué une consommation excessive d'alcool pour faire face à ses sentiments, mais cela n'a pas été évoqué de nouveau. Je vois aussi qu'elle a eu un rendez-vous la semaine dernière pour augmenter la dose de son antidépresseur, et que l'équipe a mis à jour son évaluation des risques. Je vérifie le risque de suicide : faible.
Mon cœur s'enfonce. "Faible" ne me dit rien sur Isabel, et n'explique pas pourquoi elle a essayé de mettre fin à ses jours. Le mot "faible" m'a laissé plus confus que lorsque j'ai commencé.
À l'heure actuelle, dans de nombreuses régions du monde, toute personne évaluée par un professionnel de la santé mentale fait l'objet d'une évaluation du risque de suicide lors de son premier rendez-vous. Si elle est vue par une nouvelle personne - par exemple, dans un service d'urgence - l'évaluation sera refaite. Sur cette base, un patient est généralement classé comme présentant un risque de suicide faible, moyen ou élevé, voire aucun risque.
Le problème est que ces catégories ne permettent pas de prédire avec précision si un individu va mourir par suicide. Les recherches montrent que 85 % des personnes qui se sont suicidées alors qu'elles étaient prises en charge par des services de santé mentale ont été considérées comme présentant un risque immédiat "faible" ou "nul" lors de leur évaluation finale. Dans le même temps, seulement 5,5 % des personnes étiquetées comme présentant un "risque élevé" de suicide mourront de cette façon. Les enquêtes des experts ont maintenant clairement indiqué que ces outils d'évaluation "catégorique" des risques ne devraient pas être utilisés pour prendre des décisions cliniques, comme par exemple l'admission d'une personne à l'hôpital.
Malgré cela, la majorité (85 %) des services de santé mentale au Royaume-Uni utilisent ce type d'évaluation du risque de suicide. Cette approche est également courante dans d'autres pays, dont les États-Unis. Cela s'explique en partie par le fait qu'elles sont rapides et simples à utiliser : une simple série de cases à cocher (une section de texte libre est généralement fournie à la fin, mais elle est facultative). En outre, ces catégories simples facilitent la collecte de données à des fins de recherche. Mais la rapidité et la facilité ne comptent pas beaucoup lorsque l'outil n'est pas précis, et n'aide donc pas réellement les patients ou la communication entre les cliniciens.
Le problème est que les évaluations catégorielles des risques reposent trop sur des facteurs de risque à l'échelle de la population, au lieu de tenir compte des circonstances individuelles. La décision de savoir si une personne est à haut risque, et donc quel niveau de soins est nécessaire, est basée sur des facteurs généraux tels que l'âge et le fait qu'elle soit ou non au chômage. Mais ce sont les détails individuels qui nous indiquent à quel point une personne a besoin d'aide et ce que nous pouvons faire pour y remédier.
Le suicide est un comportement humain très complexe qui implique une myriade de facteurs personnels et une grande part d'incertitude. Comment placer une personne dans une catégorie de risque peut-elle être utile alors que les gens sont poussés et retirés de ces catégories chaque jour par les événements de la vie et les symptômes fluctuants de la maladie mentale ? Pensez à la possibilité qu'un parent laisse l'armoire à pharmacie ouverte, ou au décès d'un proche dans un accident de voiture, et à l'impact que ces événements auraient sur le risque de suicide d'une personne. En outre, les facteurs de risque de suicide à l'échelle de la population nous renseignent largement sur le risque de suicide d'une personne au cours de sa vie, mais dans la pratique clinique, nous devons porter un jugement sur les jours, les semaines et les mois à venir. Enfin, "faible" et "élevé" sont des termes comparatifs : "faible" et "élevé" comparés à quoi ? Cela n'est jamais précisé dans un outil d'évaluation des risques.
Quelle que soit la manière dont nous évaluons les risques, nous ne devons pas laisser la bonté et la compassion humaines s'effondrer
Malgré ces défis, nous ne pouvons pas devenir nihilistes, car nous croyons qu'il n'y a rien que nous puissions faire pour réduire le risque de suicide. Cela créerait des excuses pour les soins de qualité inférieure et ignorerait le vaste corpus de recherche sur les facteurs de risque de suicide et les interventions qui peuvent y contribuer. Par exemple, une intoxication alcoolique aiguë est associée à un risque plus de six fois plus élevé d'actes suicidaires. Comprendre cela inciterait les cliniciens à s'interroger, dans leurs évaluations, sur la consommation récente de boissons alcoolisées, et pas seulement sur la consommation chronique d'alcool. Cela créerait à son tour davantage de possibilités d'apporter un soutien à l'abus d'alcool, dont il a été démontré qu'il réduisait les taux de suicide.
Ce dont nous avons besoin, c'est d'un cadre différent pour comprendre le risque de suicide. L'un de ces cadres est la formulation du risque, qui implique la création d'un récit de type prose narrative sur le risque d'une personne. Une version complète de ce cadre a été proposée par les cliniciens universitaires américains Anthony Pisani, Daniel Murrie et Morton Silverman en 2016. Au lieu de simplement classer un patient comme étant à risque faible, moyen ou élevé, la formulation du risque crée un plan de gestion hautement individualisé et totalement intégré dans le processus d'évaluation. Au lieu de demander "Quel est le niveau de risque ?", elle demande "Qu'est-ce qui contribue au risque, et que pouvons-nous faire pour aider ? Il est essentiel que les patients eux-mêmes soient impliqués dans la compréhension de leur risque et de ce qui peut être fait à l'avenir - un exemple de la "coproduction" recommandée dans le rapport 2020 du Collège royal des psychiatres sur le suicide et l'automutilation.
Avec cette approche, le clinicien recueille des informations à partir du dossier du patient, et des patients eux-mêmes, pour déterminer quatre aspects différents du risque :
1- Statut de risque. Cette partie est toujours catégorique (faible, moyen, élevé) mais la différence est que le clinicien doit préciser à quel sous-groupe la personne est comparée. Par exemple, je pourrais écrire que le niveau de risque d'Isabel est plus élevé que celui de la plupart des personnes souffrant de dépression en raison de ses antécédents de consommation excessive d'alcool. Cette étape est influencée par des facteurs de risque "statiques" tels que l'âge, le sexe et le fait que la personne ait des antécédents d'automutilation, ainsi que par des facteurs de protection tels que le fait que la personne ait des enfants ou de fortes convictions religieuses contre le suicide.
2- État de risque. Dans cette étape, nous examinons comment le niveau de risque actuel d'une personne se compare à son propre niveau de risque à un moment antérieur - comme lors de son dernier rendez-vous, ou fait la moyenne de plusieurs rendez-vous passés. L'état de risque est déterminé par des facteurs "dynamiques" : événements stressants récents tels qu'une perte d'emploi ou une rupture, tentatives de suicide récentes, niveau de détresse actuel du patient et relations avec les services de santé mentale. Cela nous permet de savoir si des changements importants dans la situation individuelle de cette personne ont pu la placer dans une situation de risque accru de suicide.
3- Ressources disponibles sur lesquelles s'appuyer (ou plan de sécurité). Ce plan décrit ce que les patients pourraient faire lorsqu'ils auront à nouveau des difficultés ou se sentiront suicidaires. Il est adapté aux circonstances spécifiques du patient et peut inclure des conseils pratiques pour rendre le domicile plus sûr, des activités apaisantes, des distractions et des sources de soutien.
4- Les changements prévisibles qui pourraient exacerber le risque. Au cours de cette étape, nous notons tous les problèmes potentiels tels qu'un changement prochain de soins pour une jeune personne, un logement instable, des difficultés financières et des problèmes relationnels. Cela nous aide à comprendre s'il pourrait y avoir des problèmes à l'horizon, ce qui peut ensuite alimenter le plan de sécurité ci-dessus. Par exemple, si nous savons qu'un patient boit souvent de façon excessive lorsqu'il se sent stressé ou perturbé, et qu'il a des antécédents de comportement suicidaire après avoir bu de façon excessive, alors un plan peut être créé pour l'aider à faire face différemment au stress potentiel à venir.
La formulation des risques telle qu'elle est présentée ici est encore un concept relativement nouveau. Cependant, elle est déjà en train de gagner du terrain dans un programme national de prévention du suicide aux États-Unis. Au Royaume-Uni, 15 % des services utilisent déjà des outils basés sur la formulation, mais ils sont souvent développés au niveau local. Des lignes directrices nationales sur la formulation du risque de suicide sont nécessaires, car elles fourniraient des détails sur une approche de "référence" en matière de formulation, garantissant la cohérence et la qualité de tous les services.
Nous avons également besoin d'études empiriques qui comparent les taux de suicide chez les personnes qui ont bénéficié d'une formulation du risque avec ceux qui ont bénéficié d'une évaluation catégorique du risque. Si ces études montrent que la formulation du risque améliore effectivement les résultats pour les patients, un changement culturel est nécessaire. Je sais, pour les avoir faites moi-même, que la rédaction de formulations demande beaucoup de temps et de travail, mais je sais aussi qu'elles permettent aux autres cliniciens de mieux comprendre les besoins d'un individu. Les systèmes de pratique dans le domaine des soins de santé sont profondément ancrés et mettent des années à changer, sans l'aide des systèmes informatiques déjà mis en place pour utiliser des outils d'évaluation catégorielle des risques. Il faudra du temps pour mettre en place le soutien massif nécessaire pour intégrer la formulation des risques dans la pratique psychiatrique standard.
Quelle que soit la manière dont nous évaluons les risques, nous ne devons pas laisser la bonté et la compassion humaines s'effondrer. L'"évaluation" est un exercice thérapeutique autant que diagnostique. Lorsque les cliniciens rencontrent un patient aux urgences, il est possible que cette personne n'ait jamais dit à personne ce qu'elle ressent et qu'elle partage ces sentiments avec un parfait inconnu. Les cliniciens doivent être chaleureux, empathiques et ne pas porter de jugement. Ils doivent valider la détresse de la personne et l'aider à donner un sens à ce qui lui arrive. Lorsque je rencontre Isabel dans le chaos d'un service d'urgence à 3 heures du matin, je dois me rappeler qu'elle n'est pas venue ici pour que je lui donne un diagnostic, ni pour lui dire à quel point je pense qu'elle pourrait être en danger. Elle est venue ici pour se sentir en sécurité, et je suis là pour l'aider.
Les opinions exprimées ici sont entièrement celles de l'auteur.
Aux États-Unis, le numéro de téléphone de la National Suicide Prevention Lifeline est le 1-800-273-8255
Au Royaume-Uni et en Irlande, les Samaritains peuvent être contactés au 116 123 ou par courriel à jo@samaritans.org ou jo@samaritans.ie
En Australie, le service de soutien en cas de crise Lifeline est 13 11 14
D'autres lignes d'assistance téléphonique internationales sont disponibles à l'adresse suivante : www.befrienders.org
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