mardi 11 décembre 2018

AUTOUR DE LA QUESTION Article Traitement du trouble bipolaire


Traitement du trouble bipolaire - 07/12/18
[37-860-D-55] - Doi : 10.1016/S0246-1072(18)70103-X
A. Gaillard, MD, Msc a, b, , D. Gourion, MD, PhD c

a Service hospitalo-universitaire, Centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France
b Cabinet, 170, boulevard Haussmann, 75008 Paris, France
c 17, rue des Marronniers, 75016 Paris, France

Auteur correspondant.

Sous presse. Épreuves corrigées par l'auteur. Disponible en ligne depuis le dimanche 09 décembre 2018

Résumé

Le trouble bipolaire est une pathologie psychiatrique chronique débutant chez l'adulte jeune et classée parmi les dix pathologies les plus invalidantes selon l'Organisation mondiale de la santé. Un patient sur six meurt par suicide, et cette pathologie des émotions et de la cognition expose à de nombreuses comorbidités psychiatriques ainsi qu'à une surmortalité médicale, notamment cardiovasculaire. Les traitements médicamenteux du trouble bipolaire ont transformé, en particulier depuis l'avènement du lithium, le pronostic des patients. Si les molécules « classiques » comme le lithium et le valproate conservent une place de choix dans l'arsenal thérapeutique, celui-ci s'est enrichi au cours des dix dernières années de nouvelles molécules. Parmi ces molécules thymorégulatrices d'émergence plus récente, la lamotrigine a montré son efficacité dans la prévention des rechutes dépressives et son rapport bénéfice-risque est particulièrement favorable (absence de prise de poids et de sédation) en dehors des rares cas d'allergies cutanées sévères qui nécessitent un protocole rigoureux de mise en place et de surveillance. Les nouvelles générations d'antipsychotiques atypiques ont également représenté une véritable avancée, comme nouveaux traitements dans la prise en charge du trouble bipolaire que ce soit en phase aiguë ou comme prévention des rechutes avec, en particulier pour la quétiapine, une efficacité tant sur les épisodes maniaques que dépressifs, mais au prix de possibles syndromes métaboliques. Au-delà du profil d'efficacité de chaque molécule, ce sont surtout les combinaisons polychimiothérapiques synergiques qui ont montré leur efficacité dans l'augmentation des taux de rémission, notamment dans les formes difficiles ou résistantes. Ces stratégies thérapeutiques s'articulent désormais autour de deux aspects fondamentaux que sont la précocité de la prise en charge et la notion de staging. Si les recommandations internationales constituent un cadre thérapeutique de base indispensable, la prise en charge de chaque situation singulière nécessite une approche de type médecine personnalisée qui devrait s'enrichir les années à venir grâce à une meilleure caractérisation des différents profils phénotypiques avec l'imagerie cérébrale et la pharmacogénétique, qui permettra de guider le choix de la molécule comme cela se fait par exemple en cancérologie. Les outils pharmacologiques ne sont par ailleurs que l'un des axes de la prise en charge des troubles bipolaires, qui doit être globale et intégrer les nouvelles approches psychothérapiques validées (thérapie des rythmes, thérapies comportementales et cognitives, méditation en pleine conscience), ainsi que les interventions de psychoéducation et la remédiation cognitive quand elle est nécessaire. La psychoéducation tient une place importante dans la mesure où toutes les interventions thérapeutiques ont comme préalable un long et difficile cheminement d'acceptation de la maladie, paramètre déterminant de l'observance et de la rémission. Enfin, les concepts de qualité de vie, de réhabilitation psychosociale, de rémission fonctionnelle et d'empowerment ont élevé le niveau d'ambition thérapeutique au-delà de la simple abrasion des épisodes thymiques qui représentait le graal thérapeutique il y a encore relativement peu de temps.

Mots-clés : Thymorégulateurs, Troubles bipolaires, Lithium, Résistance, Guidelines, Troubles de l'humeur
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