lundi 11 juin 2018

MàJ AUTOUR DE LA QUESTION CRITIQUES DEBATS Expérimentation de la prise en charge de la psychothérapie par l'Assurance Maladie

Sujet :Expérimentation de la prise en charge de la psychothérapie par l'Assurance Maladie

Articles sur le sujet :

Remboursement des séances de psychothérapie chez le psychologue : des apparences trompeuses ?
Article de https://www.jim.fr*
Paris, le samedi 9 juin 2018 – L’accès aux soins des patients présentant une souffrance psychologique, quelle que soit sa gravité, est entravé de nombreux obstacles en France. Le recours aux psychologues est restreint par la méconnaissance de leurs compétences et de leur rôle, mais également par des aspects financiers : leurs actes de psychothérapie ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Le parcours fléché via les Centres médico-psychologiques (CMP) relève pour sa part bien souvent de l’épreuve, en raison notamment de délais d’attente qui ne cessent de s’allonger. Les psychiatres libéraux ne peuvent pour leur part répondre à l’ensemble des demandes, tandis que pour ceux qui pratiquent des dépassements d’honoraires, la question du coût peut se poser également.

Faciliter l’accès à la psychothérapie et aux psychologues

Cette situation fait le lit d’une prise en charge de mauvaise qualité et d’une tendance à une sur prescription d’antidépresseurs et de psychotropes (eux pleinement remboursés), dont la justification dans de multiples indications pourrait être fortement discutée. Face à cette dérive, Nathalie MP remarque sur le site Contrepoints : « Elle nous confirme de façon implicite que certaines réglementations induisent certains comportement, qui a à l’usage et a posteriori, se révèlent peu souhaitables. En l’occurrence, on reproche aux médecins de prescrire trop d’anti dépresseurs et pas assez de séances chez les psychologues, car les premiers sont remboursés tandis que les seconds ne le sont pas. Autrement dit, on sous-entend et on constate probablement dans les statistiques, que le médecin, qui est en principe un professionnel de santé, prendrait ses décisions thérapeutiques peut-être plus en fonction du caractère remboursable des traitements que de la situation médicale personnelle de ses clients. Effet pervers typique ». Pour répondre à ces enjeux majeurs, les pouvoirs publics ont lancé une première expérimentation locale dédiée aux jeunes adultes, présentant des troubles de santé mentale d’intensité légère à modérée, visant à la prise en charge des séances de psychothérapie réalisées par un psychologue. Ce premier projet s’est récemment mué en une nouvelle expérience qui dans quatre départements (Le Morbihan, les Landes, les Bouches-du-Rhône et la Haute Garonne) concerne désormais tous les adultes. Outre une amélioration de l’accès aux soins et de leur qualité, cette mesure est une promesse de reconnaissance des psychologues.

Une idée formidable ?

« Parlez de ce nouveau dispositif à qui vous voudrez, je suis convaincue que la plupart de vos interlocuteurs trouveront cela formidable. S’agissant de rendre disponible "gratuitement" le plus de traitements possibles au plus de monde possible, qui pourrait trouver à y redire ? » observe sur le site Contrepoints Nathalie MP. Mais une analyse plus fine du système force à modérer son enthousiasme et à redouter un renforcement de l’entremise administrative et bureaucratique de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) dans l’organisation des soins, au mépris de la pertinence des actes.

Rien n’est laissé au hasard… et à l’appréciation du soignant

Premier signe négatif, la CNAM n’a pas mis en œuvre la prise en charge des actes de psychothérapie, mais le remboursement de séances, mises en œuvre dans un cadre précis, chez le psychologue. De fait, les actes de psychothérapie ne font pas l’objet d’une cotation, qu’ils soient conduits par un psychologue ou par un psychiatre. S’ils sont souvent pris en charge lorsqu’ils sont mis en œuvre par les psychiatres, c’est parce qu’ils sont présentés comme une consultation classique. Cette mécanique illustre la logique bureaucratique à l’œuvre dans le dispositif expérimental de prise en charge des séances chez le psychologue, logique bureaucratique qui s’illustre pleinement quand on en décrit les détails. « Dans l’expérimentation actuelle concernant les actes des psychologues, on retrouve la logique administrative et comptable à l’origine d’une crise des vocations chez certains médecins. En effet, la CPAM a instauré des conditions précises pour le remboursement des consultations. Le prix des consultations est de 22 euros la demi-heure et 32 euros les 45 minutes, sans dépassement d’honoraires. Ces consultations s’effectuent uniquement sur la prescription préalable d’un médecin. La première consultation est de 45 minutes. Ensuite, le patient bénéficie de 10 consultations de 30 minutes, avec un rapport du psychologue à envoyer au médecin. Si les soins doivent être poursuivis, sur avis du médecin, le psychologue peut proposer 10 nouvelles consultations de 45 minutes chacune. À la lumière de ces règles, on peut qualifier l’encadrement de très strict » relève le psychiatre Jean-Christophe Seznec sur le portail The Conversation et en des termes très proches sur son site, le blog à palabre.

Une volonté affichée de contrôle

Le praticien y voit une nouvelle manifestation de la volonté de contrôle des professionnels de santé de la part de la CNAM. « Alors que l’Assurance maladie devrait se contenter de rembourser les patients selon une quote-part négociée contractuellement, cet organisme tente désormais de diriger les soins. En 2016, la loi de modernisation du système de santé portée par la ministre d’alors, Marisol Touraine, a institué l’Etat en garant des soins, lui donnant le contrôle sur la manière de les délivrer. Ainsi l’Assurance maladie et l’Etat régissent désormais la façon d’exercer des médecins et ce, avec une vision comptable » observe de manière générale le docteur Jean-Christophe Seznec avant de s’intéresser au cas particulier des remboursements des séances chez le psychologue. « La CPAM ne propose pas un remboursement souple en fonction des besoins du patient, mais un remboursement qui contrôle à la fois le volume d’activité et les tarifs » remarque-t-il.

Le coût de la gratuité

Ces critiques pourraient être d’une portée limitée ou être relativisées en invoquant le caractère expérimental du système (dont les conditions pourraient être éventuellement revues s’il était généralisé), si elles ne s’accompagnaient pas d’un doute sur l’efficacité du dispositif. Concernant l’objectif d’améliorer la qualité des soins, un échec possible est prédit. Les prescriptions de séances chez le psychologue « augmenteront certainement. Augmenteront-elles sur la base de considérations purement médicales ? Rien n’est moins sûr. On peut craindre qu’elles se mettent à augmenter énormément, d’autant que le système est placé sous le signe de la déresponsabilisation totale induite par le tiers payant qui fait que les patients n’ont rien à débourser. De plus, s’agissant de consultations psychologiques, pour lesquelles la démarche du patient, sa décision personnelle de s’engager dans cette voie, comptent énormément dans le succès du traitement, l’accès complètement gratuit semble à la fois contradictoire et facteur d’échec. On peut s’attendre également à ce que la prescription de médicaments ne baisse pas, car comme le remarquait un psychiatre interrogé par Le Monde : "Rien n’empêche les généralistes de prescrire des antidépresseurs parallèlement à l’envoi chez un psychologue"», observe Nathalie MP dont certains pourraient néanmoins ne pas partager l’analyse trop pessimiste concernant les effets supposés néfastes de la "gratuité".

Vers des soins "low cost" et des psychologues dévalorisés ?

Quant aux psychologues, pour lesquels ce dispositif pourrait être « aussi tentant que la pomme tendu à Eve par le serpent dans les jardins du paradis », selon l’expression de Jean-Christophe Seznec, la reconnaissance espérée pourrait être empoisonnée. En effet, comme beaucoup d’associations de psychologues l’ont déploré, les tarifs sont loin d’être à la hauteur. « Ces tarifs ont été calculés en fonction de la rémunération des psychologues à l’hôpital. (…) Cette rémunération (…) ne tient pas compte qu’à l’hôpital, on est payé pendant ses vacances, en cas d’absence des patients, pendant que l’on fait des réunions, que l’on boit un café, lorsque l’on est malade, etc. En outre lorsque l’on est libéral, on donne 60 % de son salaire dans des charges diverses » remarque Jean-Christophe Seznec. Nathalie MP lui fait écho : « Pour les organisations professionnelles, les prix définis par la CNAM sont trop bas. Ils dévalorisent le travail fourni ainsi que ses spécificités et son caractère sur-mesure. Actuellement, les séances chez les psychologues coûtent 50 à 60 € aux clients et certaines complémentaires santé les prennent en charge. Autre critique, le passage obligé par un médecin généraliste est jugé inutile, car ce sont les psychologues qui mènent l’évaluation, le médecin traitant se contentant de faire ensuite la prescription. Enfin, s’il n’existe pas de numerus clausus pour les psychologues, la CNAM va se retrouver rapidement dans la nécessité de contrôler leur nombre. Du reste, l’expérience ne concerne pas les psychologues en général, elle s’adresse à des psychologues agréés. Les psychologues verront-ils un intérêt à devenir agréés mais low cost ou préfèreront-ils garder leur totale indépendance afin de pratiquer leur métier en fonction des besoins des patients plutôt que dans le cadre dirigiste de la CNAM ? » s’interroge Nathalie MP qui va jusqu’à parler de « fonctionnarisation rampante ». Sans s’aventurer sur ce terrain, le docteur Jean-Christophe Seznec voit néanmoins clairement un risque de lendemains qui déchantent pour les psychologues : « Depuis fort longtemps, les psychologues ont désiré rentrer dans le système, parfois un peu envieux des psychiatres, pour que l'on reconnaisse mieux leurs compétences. La CPAM leur dit oui, mais... et leur propose d'être de simples employés de santé à qui elle veut donner la pièce. D'ailleurs, les podologues et les orthophonistes ont actuellement un exercice professionnel difficile du fait des tarifs, sécurité social, imposés ».

Un système profondément perverti

D’une manière générale, les observateurs critiques de cette expérimentation, qui ne sont pas l’unanimité (certains psychologues sur la toile se proposent d’en observer les résultats avant de tirer des conclusions définitives), s’inquiètent d’une logique qui tend à accroître encore plus le contrôle de la CPAM, contrôle dont les conséquences sont nombreuses et délétères : « La relation médecin malade est devenu consumériste et s’est altérée. Cela a eu comme conséquence une augmentation des consultations non honorées et des violences envers les soignants… On se retrouve face à une crise des vocations », énumère entre autres Jean-Christophe Seznec.

Le paradis est-il pavé de mauvaises intentions ? Pour vous faire une idée sur ce qui pourrait sous-tendre l’expérimentation de prise en charge des séances chez le psychologue, vous pouvez lire les contributions de :
- Jean-Christophe Seznec sur The Conversation : https://theconversation.com/debat-le-remboursement-des-seances-chez-le-psychologue-est-une-fausse-bonne-idee-96657 ou sur son blog : http://docteur-seznec.over-blog.com/2018/05/comment-la-cpam-propose-aux-psychologues-de-croquer-la-pomme.html
- Et de Nathalie MP sur Contrepoints : https://www.contrepoints.org/2018/04/25/314854-alerte-sante-letat-veut-etendre-son-monopole-aux-psychologues. Aurélie Haroche

https://www.jim.fr/medecin/jimplus/e-docs/remboursement_des_seances_de_psychotherapie_chez_le_psychologue_des_apparences_trompeuses__172146/document_jim_plus.phtml

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Historique du Post :
 
Dépression: Les caisses d'assurance maladie de quatre départements testent le remboursement des séances chez le psychologue
SECURITE SOCIALE Le remboursement des séances chez le psychologue pour les cas de dépression légère à modérée est actuellement expérimenté dans quatre départements…
20 minutes avec Agence
Les assurés pourront se faire rembourser les séances chez un psychologue pour les dépressions légères à modérées. —
Les Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) de quatre départements ont décidé de tester le remboursement des séances chez un psychologue libéral, prescrites par un médecin. Les patients assurés de Haute-Garonne, du Morbihan, des Bouches-du-Rhône et des Landes pourront bénéficier de cette mesure.
Les autorités se laissent trois ans pour juger de la pertinence d’une telle mesure. L’objectif est de réaliser des économies en réduisant les dépenses de Sécurité sociale liées aux maladies psychiques.

Arrêts de travail et consommation de médicaments
Ces économies passeraient par la baisse du nombre de jours d’arrêt de travail, mais aussi par la baisse de la consommation d’antidépresseurs, d’anxiolytiques et de somnifères. Ces médicaments ont des effets secondaires indésirables et entraînent des dépendances, pointe Pourquoi Docteur.

La mesure va dans le sens des recommandations de la Haute Autorité de Santé, parues en 2017, qui préconisent la psychothérapie pour diminuer la consommation de psychotropes.
Dans le reste du pays, les séances de psychothérapie ne sont pas remboursées par la sécurité sociale. Seules les consultations auprès d’un médecin psychiatre ou dans un centre médico-psychologique (CMP) sont prises en charge.

Vingt séances maximum
Avec cette expérimentation, le patient orienté vers un psychologue aura droit à dix séances de psychothérapie de soutien de trente minutes. Une nouvelle prescription de dix séances pourra être décidée si besoin. Au total, vingt séances maximum seront donc prises en charge par la CPAM sans condition de revenus.
« Sur les 404 psychologues et psychothérapeutes recensés par l’ARS en Haute-Garonne, 124 souhaitaient intégrer l’expérimentation de remboursement par la Sécurité sociale », affirme La Dépêche. Une adhésion plutôt faible, de nombreux professionnels considérant les tarifs imposés par l’Assurance maladie trop bas : 22 euros pour les dix premières séances, 32 euros pour les dix suivantes. Chez un praticien libéral, une séance coûte en moyenne 50 euros.
 https://www.20minutes.fr/sante/2256699-20180417-depression-caisses-assurance-maladie-quatre-departements-testent-remboursement-seances-chez-psychologue
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Les psys désormais remboursés en Haute-Garonne
Actu Santé

Jusqu'en 2020, la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne expérimente le remboursement des consultations chez les psychologues et les psychothérapeutes. Le but est de réduire la consommation d'antidépresseurs, très importante en France.
Le recours à un psychologue ou un psychothérapeute agréé par l’Agence régionale de santé n’était jusqu’à présent pas remboursé. Seules les consultations auprès d’un médecin psychiatre ou dans un centre médico-psychologique (CMP) étaient prises en charge.
Dans le cadre de cette expérimentation, toutes les personnes, sans condition de ressources, peuvent bénéficier d’un parcours de soins remboursé, sans avance de frais, chez un psychologue.
Une procédure simplifiée
Pour accéder à ce parcours remboursé, il faut d’abord vous rendre chez votre médecin traitant. Il délivre une prescription comportant une séance d’évaluation de 45 minutes, à destination d’un psychologue conventionné, dont il vous fournit la liste. Un bilan est adressé par le psychologue en retour.
S’il s’avère que les troubles mentaux constatés sont d’intensité « faible à modérée », une seconde prescription de 10 séances de psychothérapie de soutien de 30 minutes est adressée. Elle pourra être complétée, le cas échéant, par 10 séances de psychothérapie structurée de 45 minutes. En cas de pathologie plus lourde, le patient pourra être orienté vers un médecin psychiatre. 
CYRIL DOUMERGUE
https://www.ladepeche.fr/article/2018/04/15/2780662-les-psys-desormais-rembourses-en-haute-garonne.html



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Lorient : la sécurité sociale rembourse des consultations de psychologuesPar Marc-André Mouchère
Depuis quelques jours la sécurité sociale rembourse les consultations chez les psychologues uniquement dans le Morbihan. Une expérimentation très attendue par les professionnels et surtout par les usagers.

C'est une spécificité française, nous prenons trop de médicaments et pas seulement des antibiotiques : dans le domaine des antidépresseurs nous sommes aussi de gros consommateurs.


Une alternative : la consultation d'un psychologue D'après la fédération française des psychologues et et de la psychologie "des études récentes ont montré l’efficacité de la prise en charge psychologique sur les troubles anxieux, dépressifs et leur moindre coût pour le système de soins. Les recommandations de la Haute Autorité de Santé parues en octobre 2017 préconisent la psychothérapie, de même que de nombreuses recommandations internationales. Force est de constater que nous restons un pays où le taux de consommation de psychotropes se révèle parmi les plus élevés d’Europe avec une réponse du système de soins inadaptée qui reste ancrée dans le médical."

Une expérimentation dans le Morbihan

Deux expérimentations, encadrées par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, sont en cours pour le remboursement d’actes de psychologues :
  • L'une s'attaque à la souffrance des jeunes (11-21 ans) et se déroule dans des zones définies hors de Bretagne.
     
  • L'autre expérimente la prise en charge des troubles en santé mentale d’intensité légère à modérée des adultes (18 - 60 ans) et se déroule dans les Bouches-du-Rhône, en Haute-Garonne et dans le Morbihan.

Des soins coordonnés par le médecin traitant
En décembre dernier un cahier des charges est paru permettant le démarrage de l'expérimentation ces derniers jours. Il a été défini par des comités de pilotage où les médecins étaient plus nombreux que les psychologues. Le principe est le même que pour accéder à un spécialiste : il faut d'abord voir son médecin généraliste référent (médecin traitant que vous avez déclaré sur ameli.fr )


Premières réactions positives
Les psychologues du département 56 ont été invités à une conférence de présentation. Ceux qui ont accepté la convention de la CPAM ont commencé l'expérimentation. C'est le cas de Fanny Villain qui a déjà reçu cinq patients sur prescription d'un médecin. Psychologues clinicienne diplômée, elle exerce dans un cabinet avec 3 confrères. Pour elle le remboursement du patient permet enfin d'ouvrir l'accès au psychologue à des patientèles modestes :
C'est une belle avancée pour ouvrir notre profession à une patientèle qui sans remboursement ne consulte pas. C'est pour eux que nous sommes satisfaits, et pour lutter contre la consommation excessive d'antidépresseurs.

Tous les psychologues ne sont pas satisfaits par les tarifs imposés ni par le pouvoir des médecins sur cette expérimentation prévue sur quatre ans. Mais elle a l'avantage de légitimer des remboursements très attendues par les usagers à l'instar d'autres pays européens.

Parcours de soins et tarifs
Le cahier des charges impose un premier passage par le médecin généraliste dans le déroulé de la prise en charge. Puis, après une consultation d’évaluation par le psychologue, il faut un 2ème passage chez le médecin généraliste pour la prescription. Cette prescription ne peut dépasser dix séances. Après ces dix séances, sans amélioration suffisante, un nouveau rendez-vous chez le médecin et éventuellement un psychiatre peut déboucher sur une prescription maximale de dix séances de psychothérapie structurée.
Les tarifs et durées des séances prises en charge par l'Assurance Maladie sont les suivant :
Entretien d'évaluation :
1 séance de 45 minutes à 32 €
Accompagnement psychologie de soutien :
1 à 10 séances de 30 minutes  22 € la séance
Psychothérapie structurée :
1 à 10 séances de 45 minutes à 32 € la séance
 
https://france3-regions.francetvinfo.fr/bretagne/morbihan/lorient/lorient-securite-sociale-rembourse-consultations-psychologues-1436587.html





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Prise en charge de la psychothérapie : internes et jeunes médecins dénoncent une expérimentation « petit bras »  sur www.jim.fr*



Paris, le lundi 12 mars 2018 - S’il se « réjouit a priori » de l’annonce de l’ouverture ce mois-ci dans trois départements (Bouches-du-Rhône, Haute-Garonne et Morbihan) d’une expérimentation de la prise en charge de la psychothérapie par l’Assurance maladie, le Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) qui rassemble internes, remplaçants et jeunes installés (ou salariés) en médecine générale « se désole » également de certaines conditions de sa mise en place.

Conscient que « les médicaments constituent une mauvaise réponse aux problèmes de santé mentale d’intensité légère à modérée », le SNJMG, qui « soutient une prise en charge des soins primaires en totalité », se déclare favorable aux modalités de l’expérimentation concernant la prise en charge à 100 % de la psychothérapie par l’Assurance maladie, permettant ainsi une dispense totale d’avance de frais pour le patient (tiers payant intégral). Mais le satisfecit s’arrête là.

Une organisation et un financement peu attractifs
Le syndicat regrette ainsi que « les mineurs et les plus de 60 ans [soient] exclus de l’expérimentation ». Bien qu’il comprenne « les difficultés techniques » qu’aurait impliquées leur inclusion, il considère toutefois cette décision comme « décevante en matière de santé publique ». Autre récrimination : l’absence de précision quant à la rémunération des généralistes et une rémunération proposée aux psychologues cliniciens et aux psychothérapeutes « trop déconnectée des pratiques actuelles » : 32 euros pour l’entretien d’évaluation (45 minutes), 22 euros pour chaque séance d’Accompagnement psychologie de soutien (30 mn) et 32 euros pour chaque séance de Psychothérapie structurée (45 mn) contre 45 à 50 euros en moyenne actuellement par séance de 45 à 60 minutes. Sur le premier point, le SNJMG s’était déjà prononcé en faveur de la reconnaissance d’une consultation de dépistage/repérage précoce pour laquelle il n’existe pas encore de cotation réellement adaptée.

Également mis en cause, « la complexité et les limites du déroulé de prise en charge », ainsi que « la non prise en compte des contraintes administratives pour les professionnels [qui] ont de quoi en décourager plus d’un(e) ». Le syndicat rappelle ainsi que la procédure débute par une première évaluation clinique par le généraliste pour permettre l’inclusion, suivie d’une autre consultation d’évaluation par le psychologue qui renvoie le patient vers le généraliste pour qu’il établisse la prescription qui ne peut dépasser dix séances. Sans amélioration à l’issue de ce processus, un nouveau rendez-vous chez le généraliste et éventuellement un psychiatre est enclenché pour permettre la prescription d’un maximum de dix séances de psychothérapie structurée. Pour le SNJMG, ce casse-tête organisationnel adossé à des rémunérations « peu attractives » risque de condamner l’expérimentation dans l’œuf. Il demande donc à l’Assurance maladie de revoir les modalités les plus problématiques et interpelle le ministère de la Santé pour que ce dernier intègre l’expérimentation dans le plan psychiatrie / santé mentale qu’il vient d’annoncer.

Benoît Thelliez
Copyright © http://www.jim.fr
* http://www.jim.fr/en_direct/pro_societe/e-docs/prise_en_charge_de_la_psychotherapie_internes_et_jeunes_medecins_denoncent_une_experimentation_petit_bras__170638/document_actu_pro.phtml


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INFO plus :
Communiqué de l'assurance Maladie Février 2018


Expérimentation de la prise en charge de la psychothérapie par l'Assurance Maladie Les troubles de la santé mentale sont très répandus en France (7,2 millions de personnes concernées en 2015 (1)). Ils sont d'intensité légère à modérée dans la majorité des cas et essentiellement pris en charge par le médecin généraliste. Pour ces patients, la psychothérapie est préconisée en première intention par les recommandations françaises et internationales (efficacité comparable aux médicaments) (2). Cependant, le non-remboursement est un frein à son accès. L'Assurance Maladie expérimente, à partir de mars 2018, dans 3 départements (Haute-Garonne, Morbihan et Bouches-du-Rhône), le remboursement de la psychothérapie pour les patients de 18 à 60 ans présentant des troubles en santé mentale d'intensité légère à modérée. Adressés par leur médecin traitant, ces patients seront pris en charge par les psychologues cliniciens ou psychothérapeutes agréés par les ARS, en coordination avec les psychiatres.

(1) Rapport Charges et produits de l'Assurance Maladie au titre de 2018.
(2) HAS, Recommandation de bonnes pratiques, Épisode dépressif caractérisé de l'adulte : prise en charge en soins de premier recours, octobre 2017 ; et NICE, Clinical guideline, Depression in adults: recognition and management, october 2009.

http://41.ameli-medecins.fr/ohey13jd2vgudyuooj.htm 

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