vendredi 5 octobre 2018

CRITIQUE DEBAT REFLEXIONS USA Point de vue sur les obstacles dans la recherche en prévention du suicide

Point de vueTitre original Implications of Zero Suicide for Suicide Prevention Research

Dominic A. Sisti, PhD1; Steven Joffe, MD, MPH1,2 
1Department of Medical Ethics and Health Policy, Division of Medical Ethics, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia 
2Division of Oncology, Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
 JAMA. Publié en ligne le 4 octobre 2018. doi: 10.1001 / jama.2018.13083*

Au cours des deux dernières décennies, le nombre de décès par suicide a augmenté de 30%. En 2016, plus de 45 000 personnes se sont suicidées aux États-Unis, faisant du suicide la deuxième cause de décès chez les 10 à 34 ans.1 Les causes de cette augmentation sont multiples: un système de soins de santé mentale fragmenté, épidémie de dépendance aux opioïdes, la possession non réglementée d'armes à feu, stress post-traumatique et autres maladies mentales vécues par les anciens combattants (qui se suicident à des taux plus élevés que la population en général) .2Étant donné la fréquence et le fardeau du suicide, des études d’interventions visant à réduire le nombre de suicides sont nécessaires. Les essais cliniques d’interventions susceptibles de réduire le suicide posent de nombreux problèmes logistiques. Par exemple, le suicide est un événement rare. Par conséquent, les études permettant de détecter une réduction des taux de suicides doivent être très importantes. De plus, les facteurs pronostiques du suicide étant mal définis, il est difficile d'identifier les individus à haut risque à inclure dans les études. De plus, étant donné la nature de la maladie mentale grave, les personnes qui abandonnent les études sur la prévention du suicide risquent davantage de se suicider que celles qui restent dans l'étude, ce qui complique la capacité de ces études à détecter les effets des interventions et peut biaiser les résultats dans des directions imprévisibles.3Toutefois, les chercheurs
qui cherchent à mettre à l'essai des interventions visant à réduire le suicide peuvent également se heurter à des obstacles à la réalisation d’essais conçus de manière optimale qui sont enracinés dans des idées fausses sur l'éthique. Premièrement, Premièrement, les comités d'examen institutionnels (CISR)  peuvent insister pour exclure les personnes ayant des antécédents de tentatives de suicide ou qui sont activement suicidaires. Deuxièmement, on peut s’attendre à ce que les enquêteurs signalent des décès par suicide et des tentatives de suicide comme événements indésirables. Troisièmement, les  CISR peuvent s'opposer à ce que le suicide soit l'objectif principal de l'étude4. De telles objections rendent difficile la réalisation de recherches rigoureuses, éthiques et de grande qualité.Ces objections éthiques à la recherche sur la réduction optimale du suicide sont conformes à la philosophie qui sous-tend le modèle du zero suicide . Développé par la National Action Alliance for Suicide Prevention en partenariat avec des organismes fédéraux et adopté par des systèmes de santé du monde entier, le modèle zéro suicide considère que les décès par suicide, en particulier chez les personnes en traitement, sont entièrement évitables 5.Le modèle du suicide zéro est une aspiration louable à la société. Un corollaire du modèle du suicide zéro, cependant, est que chaque suicide représente un échec coupable de la part des professionnels de la santé. Appliqué dans des contextes de recherche, le modèle limite paradoxalement la capacité des chercheurs à mener des études permettant de réduire l'incidence du suicide et d'aider à atteindre l'objectif du zero suicide zéro.Critères d'inclusion et d'exclusionLe suicide est rarement considéré comme une cible d'intervention spécifique, mais plutôt comme le symptôme d'une maladie mentale grave. Historiquement, les individus suicidaires actifs ont été en grande partie exclus de la participation à toute une gamme d'essais avec intervention. Dans les études sur les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine menés de 1984 à 2001, seuls 10% des essais cliniques incluaient des personnes suicidaires, qui représentent ostensiblement la population qui pourrait le plus bénéficier d'un antidépresseur efficace. En outre, en 2013, aucun essai n'avait été mené pour évaluer l'efficacité d'inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine chez des individus activement suicidaires.6 De récentes lignes directrices de la Food and Drug Administration des États-Unis suggèrent que les participants suicidaires peuvent être inclus dans la recherche sur le trouble dépressif majeur, mais ne traitent pas d'autres maladies mentales graves comme le trouble bipolaire ou la schizophrénie. 7 Certaines équipes de recherche incluent désormais des participants ayant des idées ou des antécédents de suicide, mais continuent d'exclure celles dont les plans et tentatives de suicide sont plus récents ou actifs.Les raisons pour lesquelles les enquêteurs et les CISR peuvent souhaiter exclure les personnes activement suicidaires de la recherche en prévention du suicide sont compréhensibles. Par exemple, les CISR peuvent considérer ces personnes comme particulièrement vulnérables, chercher à les protéger contre les risques associés à la participation à une recherche ou remettre en question leur capacité à donner un consentement éclairé valide.  Les chercheurs peuvent également s'inquiéter - contrairement à aux preuves récentes - que demander des informations sur le suicide aux participants pourrait augmenter la probabilité de se suicider. 8 Toutefois, comme le suggèrent les demandes de couverture d'assurance pour les chercheurs et les établissements qui mènent des essais cliniques liés au suicide, les craintes d'être tenu responsable des suicides des participants contribuent également à exclure les personnes suicidaires de ces essais. 4.Il existe des raisons méthodologiques, déductives et éthiques impérieuses d'inclure des personnes activement suicidaires dans les essais de prévention du suicide.
Lorsque les personnes considérées comme les plus à risque sont exclues des études, les cas de suicide deviennent encore plus rares, d'où la nécessité d'augmenter le nombre de participants pour obtenir une puissance statistique adéquate. En outre, si les individus les plus exposés au risque sont exclus, les résultats des essais ne seront pas généralisés aux populations pour lesquelles ils sont le plus nécessaires. En outre, tant que les traitements habituels ne sont pas interrompus et que l'adhésion à l'essai n'augmente pas de manière prévisible le risque de suicide, les participants ne sont pas désavantagés. Il ne devrait y avoir aucune objection éthique à l’inclusion de ces personnes dans ces enquêtes.Événements indésirables
Tout aussi problématique est l'idée fausse selon laquelle, propre aux essais visant à réduire l'incidence du suicide, les résultats présentant un intérêt devraient simultanément être considérés comme un événement indésirable grave. Dans la recherche en oncologie, par exemple, la mort causée par le cancer du patient n’est pas considérée comme un événement indésirable, sauf circonstances exceptionnelles. Si les décès par suicide ou les tentatives de suicide sont considérés comme des événements indésirables, les participants doivent être avertis par le biais de conversations sur le consentement éclairé et de documents attestant que participer à l’étude pourrait présenter un risque suicidaire, les enquêteurs doivent en informer les CISR et les organismes de réglementation ainsi que l’événement. des suicides ou des tentatives pourraient amener les CISR ou d’autres à exiger des modifications au protocole d’étude ou même la clôture de l’étude. Dans les recherches visant à réduire l'incidence du suicide, cela est incohérent. Plutôt que de traiter les suicides et les tentatives de suicide comme des événements indésirables, les enquêteurs et les comités de surveillance des données et de la sécurité doivent être conscients de la possibilité que des interventions supposées diminuer le nombre de suicides les augmentent paradoxalement. Une surveillance intermédiaire de haute qualité par un organisme d'experts indépendants est essentielle. Mais lorsque l'objectif d'un essai clinique est de réduire le suicide et les tendances suicidaires, les suicides et les tentatives ne doivent pas être considérés comme des événements indésirables.
Choix des points finaux
Si un essai teste une intervention supposée réduire le suicide,
le critère méthodologique idéal est la mort par suicide. Tous les autres paramètres, tels que la tentative de suicide et les idées suicidaires, sont des substituts qui peuvent être en corrélation à des degrés divers avec le critère d'importance clinique du décès par suicide.Dans les essais sur le cancer, le résultat idéal est la survie globale. D'autres paramètres, tels que le taux de réponse et la survie sans progression, sont souvent utilisés, mais sont reconnus comme des substituts (généralement imparfaits) du résultat cliniquement important. Étant donné que les chercheurs, les patients et les CISR ne considèrent pas tous les décès dus au cancer comme évitables, les chercheurs sur le cancer ne sont pas tenus responsables des décès dus à la maladie sous-jacente. Des raisons logistiques liées à la taille de l’échantillon ou à la durée de l’étude peuvent rendre impraticable l’utilisation de la mort par suicide comme critère principal dans un essai clinique. Mais tout comme les oncologues utilisent couramment et éthiquement la survie globale comme critère principal dans les essais sur le cancer, les psychiatres ne devraient pas hésiter, pour des raisons éthiques, à utiliser la mort par suicide comme critère principal dans les essais de prévention du suicide.
Conclusions
Les essais d’interventions visant à réduire le nombre de décès par suicide sont une priorité de santé publique. Pour mener des essais méthodologiquement rigoureux et utiles sur le plan social, il est nécessaire d'inclure les participants présentant le risque de suicide le plus élevé, d'éviter l'erreur consistant à traiter les décès par suicide et les tentatives de suicide comme des événements indésirables, et d'utiliser la mort par suicide comme critère principal lorsque cela est réalisable. Pour démontrer quelles interventions sont efficaces pour réduire l’épidémie de suicide, il est nécessaire de renoncer à la conviction que tout suicide est évitable.

source https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2706416

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