Par Jacinthe Hawgood CARTES MCCLP, Maître de conférences, et le professeur Diego De Leo FRANZ CP, Directeur de l'Institut australien pour la recherche sur le suicide et la prévention, l'Université Griffith
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Travailler avec les patients suicidaires: Impacts sur les psychologues et le besoin d'auto-soins
«Vous ne pouvez pas essuyer les larmes d'un autre visage sans avoir vos propres mains humides.»
Zulu proverbe
Dès la fin des années 1890, Sigmund Freud a rapporté son propre refoulement des sentiments après le suicide de son patient. Pendant de nombreuses années suivantes, le suicide d'un patient psychiatrique a été considéré comme «l'échec du thérapeute. Trop souvent, l'impact pénible et les défis personnels associé à cette zone de champ de pratique sont ignorés ou certainement pas discuté. Peut-être est-ce une autre dimension de la stigmatisation, qui s'étend au-delà de celle attribuée à la personne suicidaire et aux survivants du suicide, aux travailleurs de santé mentale, dont le patient est mort par suicide (ou une tentative de suicide). Un stigmate particulier de « blâme et de honte » historiquement attribué au thérapeute du patient décédé, provenant aussi bien des membres de la famille des survivants, que de la profession médicale mentale elle-même (Weiner, 2005).
Même si aujourd'hui le suicide d'un patient est plus reconnu comme une expérience traumatisante pour le thérapeute, ce phénomène est encore évité, sous-estimé et tabou dans la littérature. C'est surprenant, étant donné que des études ont montré que 25-75 pour cent des personnes qui se suicident ont eu un contact avec un service de santé professionnel ou de santé mentale dans l'année avant la mort. Les thérapeutes ne sont souvent pas bien préparés pour la perte d'un patient par suicide malgré l'identification répétée dans la littérature comme un «risque professionnel» pour le psychologue. Couplé avec le «silence» tacite de perdre un patient par suicide au sein de la profession, l’hypothèse de Valente (1994) est que le manque d'attention aux besoins de soutien des thérapeutes peut être le résultat de la vue que les thérapeutes aient "la capacité supérieure, même surhumaine pour faire face "(P.619). Certains thérapeutes peuvent aussi se percevoir comme «omnipotents» sur la base de croyance (subjective, moins informés) qu'ils doivent sauver chaque patient suicidaire à tout prix (James, 2005). Néanmoins, et en dépit de la connaissance de longue date que le désespoir existentiel conduira certains individus au suicide malgré les meilleurs efforts des thérapeutes, l'auto-interrogation du thérapeute et le doute de soi sera fréquente après un suicide ou tentative de suicide d'un patient. Les impacts d'un tel travail peuvent être stressants et même dévastateurs pour le thérapeute, pourtant l'enseignement conventionnel au sujet du suicide et de faire face au comportement suicidaire mortel et non fatal est presque inexistant dans des programmes de psychologie en dépit du besoin identifié d'une telle formation. Le but de cet article est de faire la lumière sur les difficultés de ce domaine de pratique, ainsi de proposer des moyens pour les psychologues de traiter et répondre à ces défis.
L'expérience de psychologues des patients suicidaires
Seul un papier australien existe sur les expériences de psychologue et / ou le traitement de comportement suicidaire de patient (Trimble, Jackson & Harvey, 2000). Ce sont des résultats d'une enquête étonnants étant donné la forte proportion de psychologues qui ont vu les patients ayant des idées et des comportements suicidaires. Dans cette étude australienne (N = 437; taux de réponse = 29%), l'incidence du suicide de patients et un plus large spectre des comportements suicidaires a été examiné. Les auteurs ont trouvé 39 pour cent des psychologues avait eu un suicide de patient, 76 pour cent avaient une tentative de suicide de patient, 86 pour cent ont déclaré les patients qui ont fait des gestes et / ou menaces de suicide, et un peu plus de 90 pour cent ont déclaré avoir vu des patients avec des idées suicidaires. Il est également surprenant que seulement quelques papiers ont été essentiellement axés sur l'adaptation, auto-soins, la surveillance ou d'autres stratégies de soutien pour les thérapeutes entreprenant ce travail, beaucoup moins, pour les psychologues. Prendre soin de soi est une composante éthique essentielle pour travailler efficacement avec des personnes suicidaires et nécessaire pour la poursuite de tels efforts de tentative de suicide ou de suicide de patient.
Des Études renommées américaines de Chemtob et ses collègues (Chemtob et al., 1988a, 1988b) ont constaté que 51 pour cent des psychiatres et 22 pour cent des psychologues subissent au moins un suicide de patient. En outre, ils ont trouvé des facteurs qui ont influencé le risque d'avoir un suicide de patient comme par exemple: une formation spécialisée réduit le risque de suicide de patient ; les thérapeutes femmes éprouvent moins de suicides que leurs homologues masculins; Les travailleurs psychiatriques d'hôpital ou de secteurs et organismes de santé mentale et, ceux qui travaillent avec des patients psychiatriques plus sévères ont une expérience augmenté de suicides. Ainsi, les psychologues sont très susceptibles de rencontrer un comportement suicidaire et de suicide de patient dans leur travail, et d'autant plus lorsque l'on travaille dans les milieux hospitaliers et ambulatoires et avec des populations de patients plus douteux.
Le stress associé au travail avec des patients suicidaires
Des résultats efficaces de traitement comportent un élément de «compétence technique» y compris des connaissances spécialisées et des compétences en matière d'évaluation systématique des risques, la formulation et de la gestion proportionnée de patients suicidaires - tous les éléments qui sont rarement couverts dans la plupart des programmes de psychologie. Le Manque de compétence perçue par le clinicien dans ces techniques de sauvetage ne fait que renforcer la peur de litige, d'anxiété et le doute de soi, et peut augmenter l'évitement du clinicien de cette population de patients.
Après la tentative de suicide d'un patient, les thérapeutes peuvent éprouver une augmentation du doute de soi personnel (par exemple un sens rompu de puissance et de contrôle sur le comportement du patient), de conscience professionnelle (par exemple, renforcement de la responsabilité, documentation et rapports de vigilance), les sentiments négatifs ou ambivalents envers le patient, et une pratique plus défensive. Si le contre-transfert négatif surgit, les réactions du thérapeute peuvent avoir des effets dévastateurs sur les soins du patient lorsqu'il est laissé non traité. Le lecteur est invité à consulter Leenaars, Maltsberger et Neimeyer (1994) un compte rendu exhaustif des réactions de thérapeutes résultant de sentiments d'incompétence, d'anxiété et de la peur associée à de telles expériences. Autres lectures pertinentes sont les études de Neimeyer et MacInnes (1981), et Neimeyer Bonnelle (1997), et Palmieri et al. (2008), qui mettent l'accent sur la pertinence des réponses de thérapeute pour les patients suicidaires et les problèmes relationnels et les difficultés du contexte thérapeutique.
La tâche spéciale qui différencie le fait de travailler avec des personnes suicidaires à la thérapie traditionnelle est la réalisation de l'objectif de maintenir une personne en vie. La réalisation de ceci nécessite une capacité accrue de maintenir la connectivité, de rapport, de don de soi, de diligence et de perspicacité de la part du thérapeute. La capacité de s'harmoniser au patient en acceptant sans juger le 'souhait suicidaire »du patient exige beaucoup d'énergie du thérapeute. Le maintien et la restauration de l'alliance thérapeutique suite à une tentative de suicide d'un patient serait l'un des éléments les plus stressant, mais le plus importants à travailler avec des patients suicidaires (Rothes et al., 2014). Ramsey et Newman (2005) mettent en évidence des questions cliniques importantes pourtant difficiles pour le thérapeute qui se posent à la suite d'une tentative de suicide d'un patient: de reprendre les soins du patient (ou pas), et si oui, comment le faire, (à quelles conditions?) et comment retrouver l'alliance thérapeutique. Entre les séances les soins, y compris par téléphone, courriel ou tout autre contact sont presque toujours nécessaires, en particulier en temps de crise, même si en Australie de telles pratiques ne sont ni standard, ni «acceptables» dans la plus part des établissements de santé mentale gouvernementales. La résistance du thérapeute de ce type est un défi rarement abordée dans la littérature ou l'éducation des psychologues.
Impact du suicide de patient sur les cliniciens traitant
La littérature concernant les impacts du travail avec des patients suicidaires sont rares, malgré des sondages indiquant que les patients suicidaires représentent l'un des plus, si ce n est le domaine le plus stressant du travail de psychothérapie. Les réactions des thérapeutes incluent la douleur, la culpabilité, la dépression, l'insuffisance personnelle, le déni, l'isolement et la colère. Dans l'esprit du thérapeute, le suicide est souvent la preuve de son incompétence ou de son irresponsabilité.
Les symptômes affectifs liés au stress des thérapeutes ont été principalement étudiés dans la littérature, et les plus couramment connus d'entre eux sont le choc et la culpabilité (Seguin et al., 2014). Souvent, le thérapeute éprouve une réponse «professionnelle» de honte, auto-blâme et de sentiment d'incompétence et de responsabilité; ceux-ci semblent être plus sévères lorsqu'ils sont associé à un comportement suicidaire récurrent plus sévère (Kleespies et al., 1993). Aussi fréquemment rapportés sont les exigences de blâme de la famille, les perceptions négatives de collègues et de la peur du litige (Tillman, 2006). Les Femmes thérapeutes ont montré avoir une plus grande détresse et plus de honte et de culpabilité des expériences que les hommes (Jacobson et al., 2004). Les cliniciens qui n'ont pas reçu un soutien suffisant à la suite ou qui avaient une relation étroite perçue au patient avaient aussi des réactions de stress les plus élevées (Castelli-Dransart et al., 2013).
Les modifications apportées à un comportement professionnel des cliniciens a inclus une vigilance accrue sur la tenue des dossiers et le recours à l'hospitalisation, l'augmentation de la consultation des pairs, orientation du patient avant, ou ne pas voir les patients suicidaires du tout, ainsi qu'une plus grande surveillance (dépistage) des patients (McAdams & Foster, 2000).
Prendre soin de l'aidant
Éducation
Comme mentionné précédemment, il y a un besoin essentiel d'une meilleure préparation pédagogique des psychologues travaillant avec des patients suicidaires. Peu d'initiatives ont été mises en œuvre pour formaliser des réponses pragmatiques de soutien pour les thérapeutes à la suite d'un suicide et de comportements suicidaires. Actuellement, le mécanisme le plus commun pour l'apprentissage et de soutien dans ce domaine est la supervision, mais il ya un rôle majeur pour une éducation plus formelle. Les psychologues doivent être fournis avec des lignes directrices sur l'adaptation à la suite d'un suicide et des comportements suicidaires, ainsi que des informations spécifiques sur les tendances suicidaires. Il ne suffit pas d'être conseillé sur les responsabilités et les implications de ce travail éthiques et juridiques, les psychologues doivent être soutenus dans le traitement ou le travail à travers «leurs expériences avec les patients suicidaires ou l'événement suicidaire.
Surveillance
De la littérature disponible sur l'adaptation du thérapeute et d'adaptation suivant un suicide de patient ou d'une tentative, il semble que les cliniciens s'appuient le plus souvent sur des sources informelles de soutien pour traiter l'événement en discutant avec leurs pairs et leurs collègues, ainsi que le soutien plus formelle acquise par une supervision professionnelle (Kleepsies & Dettmer, 2000;. Seguin et al, 2014). La Supervision après le suicide d'un patient implique souvent l'examen des notes de cas et des audits cliniques avec l'objectif d'accroître les connaissances techniques et les leçons à tirer de l'événement. Les superviseurs ont la responsabilité particulière de soutenir le thérapeute, de ne pas attribuer la responsabilité ou de blâme pour la mort, ainsi que d'aider le thérapeute pour faire face à toutes les conséquences pour travailler avec d'autres patients. La Supervision des psychologues stagiaires pendant le traitement du patient, ainsi que, après le suicide du patient, implique une collaboration critique avec une surveillance attentive et un soutien de la part du superviseur (qui portera la responsabilité ultime).
En outre, assister aux funérailles, les suites ou autre événement commémoratif / de commémoration, ou entrer en contact avec la famille a, curieusement, été mentionnée comme une source d'adaptation pour les thérapeutes suivants des patients suicides (Seguin et al, 2014).
Stratégies d'auto-soins
Des stratégies de soutien et d'auto-soins pragmatiques pour traiter et diminuer les impacts de ce travail sont décrits dans les informations ci dessous, et ont été tirées de la littérature et des suggestions personnelles des auteurs. Pour plus de conseils soins auto-administrés, Spiegelman et Werth (2004) ont compilé une excellente liste de suggestions ciblées à chacun des stagiaires, des superviseurs et administrateurs sur ce qu'il faut faire avant un suicide ou tentative de patient, immédiatement après et, entre trois et six mois après l'événement. Ces lignes directrices pratiques sont fortement recommandées pour ceux qui travaillent avec des patients suicidaires. Valente (1994), Kleespies et Dettmer (2000), et James (2005) fournissent des discussions approfondies sur le rétablissement et l'adaptation en précisant les différences contextuelles dans les préférences de thérapeute de soutien (par exemple hôpital ou cabinet privé) et fournissant d'autres réflexions d’auteurs. Le lecteur est également dirigée vers le travail de Kristen Webb (2011) qui a appliqué «praticien testé, recherche-éclairée» “practitioner‑tested, research-informed”, approche de sélection et rapports sur les stratégies d'auto-soins appropriés pour travailler avec des patients suicidaires.
Conclusion
Cet article a tenté de transmettre l'importance de l'éducation et du soutien, ainsi que le la recherche d'aide et de réflexion pour travailler avec des patients suicidaires. Cependant, la brièveté de cet article ne rend pas justice à la complexité de ce travail, ni la profondeur des questions qui peuvent surgir pour le psychologue. Au lieu de cela, ce résumé des sujets pertinents et les suggestions associées (pour des lectures et des soins auto-administrés) sont un point de départ pour amorcer un véritable désir des thérapeutes pour sauver des vies! Nous croyons que la reconnaissance de la nécessité pour les soins dans un tel travail nécessite un certain niveau d’authenticité, de tolérance et de résilience du thérapeute, encapsulé dans le proverbe zoulou qui a commencé cet article: «Vous ne pouvez pas essuyer les larmes hors d'un autre visage sans obtenir votre propre mains mouillées. '
jacinta.hawgood@griffith.edu.au
References
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Self-care strategies for psychologists working with suicidal clients
Pursue education on the occupational hazards of ‘this work’
Seek out professional development and training on suicide and coping post-suicide and suicide attempt.- Avail yourself of an array of informational resources – firsthand accounts of therapists who have lost a client to suicide may be of particular use, e.g., Donna James (2005).
- Participate in peer-based group case conferences – e.g., focus on a ‘difficult or impossible client-at-risk’ scenario; de-identify real suicide attempt or post-suicide scenarios to process skill-based and process-related issues.
- Identify appropriate and specialist supervisor/s (see below).
Ensure formalised supervision arrangements
Set up a supervisory relationship with a knowledgeable and experienced practitioner. Working through important process and technical elements on a case-by-case basis may reduce ongoing anxiety, distress and self-doubt prior to any critical event. Trainee psychologists must be assigned appropriate clients commensurate with expertise and experience, and supervisors likewise (underlying the need for education in this domain).Plan ahead and be prepared
Enquire about organisational policies and procedures that support and assist workers in the aftermath of suicide and suicidal behaviour – guidelines will differ and should be contextualised for different practice settings, e.g., private practice psychologists should develop structured plans or mechanisms for collegial consultation and support in the wake of such events.
Identify your needs for safety
Determine whether a group or individual setting with a supervisor or colleague best meets your feelings of safety for open discussion and processing of the event if required. On this issue, Valente (1994) eloquently points out: “The group can reduce confusion by reminding the therapist that what could have been done differently is not to be interpreted as what should have been done” (p.619).Understand the limits of your powers
Process the realistic role you can play in ‘saving lives’ and preventing client suicide (see Ellis [2004] for an understanding of shared responsibility between therapist and client). A sample of Australian psychologists (Trimble et al., 2000) reported that decreasing sense of responsibility in the suicide was one of the most effective coping strategies. However, caution and critical self‑reflection should be exercised to prevent denial of any potential ‘therapist errors’ associated with the suicide/suicide attempt. In working through such an event, James (1985) has some sage advice: “The conclusion that we have done the best we could needs to be a conclusion hard-won” (p.18).Identify and define your own limits
It is strongly recommended that psychologists should not work with more than a few acutely suicidal clients at a given time, or at least should carefully monitor the number of back-to-back severely suicidal clients in any given day. Overall workload/caseload in the aftermath of suicide/attempt should be monitored and reduced if necessary to accommodate grief (supervisors should guide and support clinician responses to their work).Engage in personal ‘care’ activities
- Ensure regular sleep patterns, exercise routine and healthy eating behaviours.
- Socialise and take holidays or short breaks planned ahead so that client hand-over is appropriate and less anxiety provoking for you.
- Diversify your caseload and workload.
- Maintain a spiritual or mindful sense of self.
- Most importantly, keep your sense of positive satisfaction for working in this domain alive (monitor signs of reducing satisfaction and address the same).
