Analyse d’un suicide / d’une tentative de suicide (REX)
Focus sur la démarche d'analyse dans le cadre d'un retour d'expérience et sur les ressources disponibles Créé le 5 février 2025 sur https://www.qualirelsante.com*
L’association QualiREL Santé (Qualité-Risques-Evaluation – établissements Ligériens) est une Structure Régionale d’Appui (SRA) à la qualité et la sécurité des soins. Elle a pour vocation de contribuer à
l’amélioration de la qualité, l’évaluation et la gestion des risques,
dans les établissements sanitaires et médico-sociaux de la région Pays de la Loire.
Contexte lié à l'outil
La survenue d’un suicide ou d’une tentative de suicide d’un patient au sein d’une structure est toujours un événement marquant, à toutes les échelles. Il est néanmoins possible de revenir sur la situation pour en tirer des enseignements et améliorer les pratiques professionnelles.
En effet, même si l’action finale vient du patient, il est possible de questionner sa prise en charge en explorant par exemple les questions du repérage du risque, de l’alerte, de la sécurisation, etc. La situation peut également amener à explorer de façon plus large la gestion de ce risque au niveau de la structure.
Un suicide / tentative de suicide peut ainsi être considéré comme un EIGS (Evénement Indésirable Grave associé aux Soins) et faire l’objet d’une analyse de cause et d’une déclaration sur le portail national de signalement des événements sanitaires indésirables, comme tout autre EIGS.
Objectif(s)
Les différents outils proposés visent à accompagner le questionnement autour d’un suicide / tentative de suicide afin d’améliorer les pratiques, aussi bien au niveau des professionnels que de la structure.
Description
L’infographie ci-dessous récapitule la démarche à suivre pour analyser ce type d’événement et donne des aides pour formuler sa déclaration sur le portail national de signalement.
Les outils cités sont en lien ci-dessous ou en téléchargement direct en bas de page.
Fiches de retour d’expérience concernant le suicide : sur le site de QualiREL Santé
sur le site de la FORAP
HAS, Flash sécurité Patient « Suicide. Mieux vaut prévenir que mourir », 2022
Modalités d'utilisation
Si vous avez des difficultés à l’utilisation de ces outils, n’hésitez pas à prendre contacte avec l’équipe de la mission EIGS de QualiREL santé.
Liste des fichiers à télécharger
Questionnaire complémentaire FORAP - RCA sur Suicides et tentatives de suicides - Décembre 2021 FORAP-Q-complementaire-pour-RCA-sur-Suicides-et-tentatives-de-suicides-Decembre-2021.pdf Se connecter >
Fiche repère Evaluation du RS chez la PA Fiche-repere-Evaluation-du-RS-chez-la-PA.pdf Se connecter >
Infographie analyse suicide TS Infographie-analyse-suicide-TS.pdf Télécharger >
Pour aller plus loin
https://www.qualirelsante.com/publications-outils/analyse-dun-suicide-dune-tentative-de-suicide/
