Dans " Promouvoir la santé à l'école " est un e-Journal destiné aux
professionnels de la promotion de la santé à l'école et, plus largement,
ceux intéressés par les enjeux de santé en milieu scolaire
N°67 Septembre 2018
DossiER Deuxième
cause de mortalité chez les jeunes en Belgique, le suicide est un réel
enjeu de santé publique. Le Dr Sébastian Laurent propose d'intégrer aux
bilans de santé des 4e secondaire un test simple et rapide destiné à
soutenir la détection des risques suicidaires. Une idée à retenir ?
Présentation de son projet et mise en perspective croisée par le Centre de Prévention du Suicide.
Pour oser leur parler du suicide...Dans
le cadre de son Certificat de Médecine Scolaire, le Dr Sébastian
Laurent a réalisé un travail dans lequel il propose un test simple et
rapide de dépistage du suicide qui, une fois validé et avalisé par des
instances telles que le Conseil Supérieur de la Santé, pourrait être
utilisé par les professionnels de la PSE et des centres PMS-CF, lors du
bilan de santé des jeunes de 4e secondaire. Une manière - non exhaustive
- d'ouvrir la porte à cette question de santé publique.
Il y a les chiffres, incontournables. En Belgique, chez les
15 à 29 ans, le suicide est la
deuxième cause
de mortalité, toutes causes confondues, après les accidents de la
route. En moyenne, sur les 5 dernières années, tous les ans, en
Belgique, 2000 personnes se sont suicidées, majoritairement des hommes.
Pourtant, ces 6 décès quotidiens ne représentent que les chiffres
officiels : ils ne tiennent pas compte d'autres morts "suspectes". De
plus, souligne Sylvie-Anne Hye, psychologue et formatrice au Centre de
Prévention du Suicide, à Bruxelles, "les derniers chiffres de l'Institut
de Santé Publique montrent qu'avec 17 décès pour 100 000 habitants, la
Belgique se place bien au-dessus d'autres pays."
Globalement, on estime qu'il y a de 14 à 20 fois plus de tentatives de suicide que de décès. Sauf chez
les moins de 25 ans. Chez eux, on compte
de 100 à 200 tentatives de suicide pour un suicide abouti. De plus, le nombre de tentatives de suicide chez les jeunes est
un indicateur : avoir manifesté un comportement suicidaire est un
facteur clé de vulnérabilité quant à un éventuel passage à l'acte à l'avenir.
Parce qu'il était, entre autres, interpellé par de tels résultats, le
Dr Sébastian Laurent a consacré son TFE du Certificat de Médecine
Scolaire à cette problématique, en optant pour une démarche très
pratique et pragmatique : comment faire entrer ce sujet dans les
consultations de médecine scolaire ? Il propose de
généraliser un test
à ajouter aux bilans de santé de 4e secondaire, une fois ce dernier
validé et une fois pensée la démarche de prise en charge qu'implique la
détection d'un jeune à risque. Sa suggestion est détaillée dans un
article (à lire ci-dessous). Elle est complétée (voir les autres
articles ci-dessous) par l'approche et l'analyse de Sylvie-Anne Hye,
psychologue au Centre de Prévention du Suicide. Cette dernière confirme
que, comme d'autres intervenants,
les professionnels des services PSE ont un
rôle important à jouer face au risque suicidaire.
Sans dépasser leurs limites ni leurs fonctions et après avoir réfléchi
(et/ou avoir été formés) à ce que qu'implique la nécessité de traiter ce
problème, qui fait intimement partie de
la santé des jeunes.
Y a quelqu'un ?
Ainsi que le rappelle un document édité par le Centre de Prévention du Suicide
(1) "la prévention du suicide n'est pas une lutte contre le suicide ou la promotion de la vie à tout prix. Elle consiste à
être présent dans la rencontre,
dans la relation, en étant attentif à l'autre et à ses marques de
souffrance. Elle est donc l'affaire de tous, professionnels y compris,
face à des personnes qui veulent
arrêter de souffrir et adoptent le suicide pour y parvenir, comme
ultime solution."
Comme le rappelle aussi Sylvie-Anne Hye, "le suicide est
un phénomène universel, multifactoriel et en même temps individuel.
Les personnes qui y recourent se sentent très seules. Elles doivent
pouvoir déposer ce qu'elles ressentent sans être jugées. Etre
rencontrées."
Pour un jeune, "il est vraiment
difficile de parler du suicide et de ses idées suicidaires,
poursuit la psychologue. A-t-il quelqu'un avec qui le faire ? Ne
parvient-il pas à le faire ? Personne ne l'entend-il ? Il ne faut pas
oublier que pour les proches, il est très difficile d'entendre ces
paroles : personne n'a envie de voir que l'un des siens va mal. Mais
pour la personne qui va mal, cette difficulté à déposer et à être
entendue augmente le poids de la solitude. Et il est extrêmement
douloureux de rester seul avec toutes ces pensées."
Comme le souligne aussi le document du Centre de Prévention du
Suicide, "le suicide n'est pas la résultante d'une cause unique et
clairement définie, mais l'aboutissement d'un long processus plus ou
moins complexe,
d'un cheminement plus ou moins long vers ce point de non-retour. Comprendre cela, c'est se donner la possibilité d'
agir à chaque étape du processus, de glisser à tout instant
un grain de sable dans la mécanique suicidaire." Voici quelques pistes pour devenir, avec d'autres, ce grain de sable...
(1) Le suicide. Un problème majeur de santé publique. Introduction à la problématique du suicide en Belgique. Chiffres de 2014,
www.preventionsuicide.be.
Le suicide, en chiffres- En 2014, 1896 Belges se sont suicidés
(1) :
dans 70,5% des cas, il s'agissait d'hommes. Le nombre de morts par
suicide est deux fois plus élevé que celui des accidents de la route. La
région la plus touchée est la Wallonie (1,96% de la mortalité totale,
pour 1,34 à Bruxelles-Capitale). Toutes les couches de la population et
toutes les classes sociales sont concernées.
- Chaque année, en Belgique, 40 000 personnes ont un comportement suicidaire. Les
tentatives de suicide sont beaucoup
plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes.
-
Dans le monde, une personne met fin à ses jours
toutes les 40 secondes
(soit 800 000 personnes en un an). Cela signifie que le suicide fait
davantage de victimes que les guerres ou les catastrophes naturelles. La
Chine compte à elle seule 20% des suicides mondiaux.
- Au cours des 45 dernières années, les
taux de suicide ont augmenté globalement de 60% à l'échelle mondiale.
(1) Les chiffres de ce texte, fournis par l'Institut de Santé Publique-SPMA, sont cités dans
Le suicide. Un problème majeur de santé publique. Introduction à la problématique du suicide en Belgique. Chiffres de 2014, Centre de Prévention du Suicide.
"J'ai cherché un test simple et rapide..."
Le suicide fait pleinement partie de "la santé des jeunes".
Mais pour l'aborder en service PSE, encore faut-il trouver une méthode
simple, rapide et (probablement) efficace. Le Dr Sébastian Laurent s'y
est attelé.
Cette histoire a commencé lorsque le Dr Sébastian Laurent a appris
qu'une jeune fille vue en consultation avait fait, quelque temps plus
tard, une tentative de suicide. C'est après avoir reçu cette
information, et suite à un cours consacré au suicide donné par le Dr
Fabienne Henry, que ce médecin de famille a décidé d'orienter son
travail de Certificat de Médecine Scolaire
(1) sur le thème du suicide. Le résultat ? Un document court mais complet, avec
une proposition concrète consistant à faire adopter en médecine générale et dans les services PSE
un outil de dépistage du risque suicidaire chez les adolescents. En quoi consiste-t-il ? En un
test simple comprenant quelques courtes questions à poser lors de la visite des 4e secondaire.
En médecine scolaire, il ne s'agit évidemment pas de poser un diagnostic. "L'objectif, détaille le Dr Laurent, consiste à
identifier les adolescents à risque,
à engager le dialogue avec eux et à leur proposer de faire appel aux
services d'une structure spécialisée." En pratique, le praticien a un
peu peiné pour trouver un test qui soit aisément applicable et rencontre
l’objectif visé lors de la consultation : le dépistage. En effet, "un
grand nombre des outils déjà développés ne sont pas adéquats parce
qu'ils sont difficilement accessibles ou bien coûteux. Parfois aussi,
ils sont trop longs pour être utilisés lors de la visite médicale",
dit-il.
Finalement, sur un site destiné aux généralistes, il a trouvé une
étude réalisée par le Pr Binder et son équipe (Université de Poitiers),
avec une proposition de test (le BITS test). "Ce dernier est
facilement applicable, rapide, reproductible. Il ne nécessite pas d'être mené par un psychologue. De plus, rien n'empêche de modifier ses questions afin de
l'adapter aux réalités de terrain", précise le Dr Laurent.
Le BITS test a été conçu à partir d'un test validé en 1999, le
TSTS-Cafard, bâti autour de 4 thèmes (Traumatologie - Sommeil - Tabac -
Stress). Simplifié et modernisé afin de se rapprocher du vécu actuel des
ados connectés, il a donné naissance au BITS test. Son principe de
fonctionnement est simple.
Quatre sujets montrant
une bonne corrélation avec le risque suicidaire
(Brimades - Insomnie - Tabac et/ou éventuellement autres toxiques -
Stress) font l'objet d'une question. Un score de 0 à 8 est établi à
partir des réponses. A partir de 3 points, la question du suicide
devrait être abordée avec le jeune en médecine générale ou en PSE
(2).
Avant et après : tout un programme
Avant d'être utilisé en médecine scolaire, le BITS test devrait
être validé
(par exemple lors de focus groups multidisciplinaires, suggère le
médecin), notamment pour déterminer les questions types pertinentes,
ainsi que la façon de les poser : plutôt par voie écrite ou oralement,
en les intégrant à l'anamnèse ? Puis, il devrait dans l'idéal être
soumis à une instance telle que le Conseil Supérieur de la Santé.
L'indispensable stade suivant consisterait à élaborer
un protocole de prise en charge du jeune,
avec l'implication des différents acteurs concernés (directions
d'école, enseignants, PMS, structures d'aide, parents...), qui
établirait des pratiques communes pour tous les services PSE. "Un
protocole bien établi donne
un cadre clair, avec des situations qui
évitent d'être chronophages pour les services PSE", précise le Dr Laurent.
Le BITS test n'est
pas un outil de dépistage parfait
et un score négatif ne permet pas d'exclure formellement toute
tentative de suicide ultérieure, constate-t-il. En réalité, il s'agit d'
un instantané sur un processus individuel et évolutif.
Mais il n'empêche : ce test peut servir à identifier un jeune à risque
suicidaire et à entamer une prise en charge susceptible d'éviter un
passage à l'acte. Des taux de réponses relativement élevés parmi les
élèves d'un établissement pourraient mener également à
cibler des programmes de prévention dans cette école
(3).
D'ores et déjà, le Dr Sébastian Laurent a intégré le BITS test dans sa pratique de généraliste. "Cela va super vite et ce n'est
pas compliqué.
Si je l'avais réalisé avec la jeune fille que j'avais vue en
consultation et qui a fait une tentative de suicide, j'aurais sans doute
pu aller plus loin que l'impression qu'elle m'avait donnée d'être mal
dans sa peau", remarque-t-il.
(1) Dépistage du risque suicidaire chez les adolescents en médecine scolaire, Certificat de Médecine Scolaire ULB, année académique 2017-2018.
(2) La sensibilité du test s'élève à 75%, sa spécificité à 70%.
(3) Le Centre de Prévention du Suicide propose une fiche
destinée aux établissements afin de penser au suicide avant le chaos
émotionnel que provoque une tentative au sein d'un établissement.
La puissance de l'écoute
Oui, les services PSE ont un rôle à jouer dans la prévention
du suicide, assure Sylvie-Anne Hye, psychologue au Centre de Prévention
du Suicide. Petit guide pour mieux comprendre comment et pourquoi.
Vous dites que le suicide est un sujet "délicat" pour les
soignants et que cela fait partie des freins à son dépistage. Pourquoi ?
Sylvie-Anne Hye (psychologue et formatrice) : Les
soignants sont "dans le faire". Mais, face à une personne qui pense au
suicide, ils n'ont pas de solution évidente. Pour pouvoir entendre
l'idée suicidaire, il faut
être sorti de l'idée de la toute-puissance,
ne pas se couvrir de sa grande cape de sauveur. Si l'on croit que
"notre devoir, c'est de le sauver", on se place dans une mission
impossible : nous sommes impuissants à redonner le goût de vivre et à
sauver. Néanmoins, nous avons tous
des mains à tendre,
même si on ne peut obliger l'autre à s'en saisir : il existe une part de
l'autre sur laquelle nous n'avons pas prise. Face au suicide, nous
avons
une exigence de moyens, pas de résultat.
En pratique, que peut-on faire ?
Qu'a-t-on en son pouvoir ? Dans un premier temps,
l'écoute. Il s'agit d'accueillir la personne et de
reconnaître sa souffrance,
de prendre le temps de partager le fait que la situation est difficile,
maintenant, pour elle. En termes de prévention, c'est déjà un grand
pas.
Quel peut être le rôle de la médecine scolaire ?
Elle peut
ouvrir la porte, ne pas "passer à côté".
Est-ce que le jeune suivra ? C'est au cas par cas. Mais il est parfois
plus facile de se confier à quelqu'un que l'on connaît peu... Une part
de la détection n'est pas de notre ressort mais de celle de l'autre et
de ce qu'il veut bien partager. C'est aussi pour cette raison-là que le
travail en réseau est important : enseignants, PMS, etc., nous devons tous être
attentifs aux signes qui évoquent des idées suicidaires.
Concrètement, comment aborder le suicide ?
En posant LA question, en demandant un vrai "
Comment tu vas, comment te sens-tu avec toi-même ?", afin que la personne puisse déposer ce qu'elle ressent. Et puis, il faut
oser nommer le suicide
: "As-tu déjà pensé à te suicider ?". Ou reformuler les propos du
jeune, par exemple en disant : "Est-ce que je me trompe ou me parles-tu
de suicide ?", sans tourner autour du pot ou
sans être dans le jugement avec une phrase du style : "Tu ne vas pas faire une bêtise ?". Le suicide n'est pas une "bêtise" :
c'est une ultime recherche de solution pour arrêter une souffrance. Si le jeune n'a pas d'idées suicidaires, il répondra "non" à une question directe.
Et s'il a des idées suicidaires ?
Il peut le dire et être soulagé que quelqu'un, enfin, cherche à
savoir ce qu'il vit, ce qui lui fait peur, ce qui lui pèse. Ou bien il
peut décider de ne pas partager ce qu'il ressent. Mais, face à lui, on a
montré qu'
on est là, qu'on ne juge pas. Et on peut dire qu'on sera encore là plus tard.
Vous confirmez que parler du suicide à un jeune (ou à des jeunes) ne "donne pas d'idée" à celui ou à ceux à qui on en parle ?
Cette
idée reçue est fausse et fait partie de celles qui peuvent être combattues lors de formations adéquates afin de ne plus être
un des freins du dépistage. Oui, on peut questionner directement le jeune, oui, on peut nommer ce qui doit l'être.
Un autre point : on parle souvent de suicide "raté" : est-ce que
raté, c'est être vivant ? Qu'est-ce que l'image de "s'être raté" ou
"s'être encore raté" implique pour la personne ? Pourquoi ne pas parler
plutôt de "
suicide abouti" ou "
non abouti"
? Il est utile, aussi, de savoir que tout passage à l'acte, même avec
quelques Dafalgan, est important. Il ne doit pas être minoré.
Que faire si l'on détecte un risque suicidaire ?
Le professionnel va
l'accueillir a minima. Il peut
dire : "Je comprends que, POUR LE MOMENT, tu vis une crise, que tu
souffres, que tu ne vas pas bien. Il est donc important de faire quelque
chose car, là, c'est ta vie qui est en jeu." Le soignant doit dire
qu'il
veut aider le jeune, qu'on ne
peut pas le laisser comme cela. Mais que dans ses fonctions (et/ou avec
le temps dont il dispose), ce n'est pas possible pour lui de tout gérer.
Il va donc s'assurer d'un suivi, d'
une prise en charge organisée
autour du jeune et, si possible, dans lequel ce dernier s'implique. Par
exemple, le soignant peut demander à l'adolescent s'il a parlé à ses
parents de ce qu'il vit et s'il veut qu'on le fasse ensemble. Il va
aussi lui donner le nom de la personne (du PMS, par exemple) qui prendra
le relais et qui pourra l'aider.
La prise en charge de la crise suicidaire n'est pas
toujours aisée à organiser, surtout rapidement. Que faire si l'on ne
parvient pas à assurer un filet de protection ?
Oui, il faut parfois se démener pour organiser le suivi. Pour combler
le manque de structures disponibles entre une tentative de suicide et
la prise en charge, au Centre de Prévention du Suicide, nous proposons
un relais. Il permet d'accueillir rapidement un jeune pendant 2 mois grâce à
une cellule d'intervention de crise. En Wallonie, l’
ASBL Un pass dans l'impasse propose aussi des solutions.
Un ensemble de feux rouges et de feux verts
Les facteurs de risque et de protection du risque suicidaire
ne disent pas tout - loin s'en faut - sur le suicide ou sur le profil de
ceux qui passent à l'acte. Mais il reste intéressant de les connaître.
Même s'ils ne sont pas les uniques causes d'un passage à l'acte, les
facteurs de risque et de protection du suicide peuvent
aider à mieux dépister
et à mieux évaluer les situations de détresse suicidaire. Cependant,
souligne Sylvie-Anne Hye, psychologue au Centre de Prévention du
Suicide, "ils ne sont
ni prédictifs ni irréductibles. En ce qui me concerne, je parle plutôt de feux verts ou de feux rouges."
Parmi les facteurs de risque, on distingue tout d'abord des
éléments d'ordre individuel.
"Etre un homme, par exemple, est un facteur de risque - face auquel on
ne peut rien - de passage à l'acte abouti, parce que les hommes
utilisent des moyens plus radicaux que les femmes pour en finir,
détaille la psychologue. Parmi les risques individuels importants, on
place également les problèmes de santé mentale, les abus ou les vécus
traumatiques, y compris sexuels."
Etre dans une
consommation excessive (d'alcool, de médicaments, de substances) ou avoir
une faible estime de soi font également partie des facteurs de risque. Les facteurs individuels englobent aussi certaines
orientations sexuelles,
avec les stigmatisations qu'elles entraînent et les difficultés à se
vivre et à être reconnu comme "différent", tout comme le fait d'avoir un
tempérament impulsif ou une certaine
rigidité mentale, avec un manque de souplesse. Avoir
déjà réalisé une tentative de suicide s'ajoute à tout cela.
"
Des facteurs familiaux
ont également été repérés, poursuit Sylvie-Anne Hye. Ils comprennent le
cas d'un ou de deux parents connaissant des problèmes de santé mentale
ou de dépendance, ou des situations précédentes de suicide.
Les pertes, les séparations, les divorces, les ruptures, la violence, les relations conflictuelles peuvent être des facteurs de risque.
Tous les milieux sont concernés
et, chez les jeunes, le fait de ne se plaindre ni de sa famille ni de
l'école ne doit pas mener le professionnel à lever son attention face au
risque."
Enfin,
des facteurs socio-économiques peuvent
intervenir également : c'est par exemple, pour un adulte, l'effet boule
de neige d'une perte d'emploi qui entraîne des moyens plus limités et
moins de sorties, augmentant ainsi l'isolement social. "Pour des jeunes,
le placement en foyer ou en centre de détention peut avoir une influence, tout comme des
difficultés d'accès aux soins de santé
ou des barrières dues à la langue. Etre un jeune MENA (mineur étranger
non accompagné) représente un grand facteur de risque. Pour tous ces
adolescents, les services PSE peuvent jouer un rôle", assure la
psychologue.
Quant aux
facteurs de protection... ils sont l'inverse de ce qui vient d'être cité. "Ainsi, par exemple, sur le plan individuel, avoir
une bonne estime de soi,
un tempérament conciliant et adaptable, être optimiste, accepter de
faire avec les réalités de la vie, avoir des attentes réalistes, ne pas
se droguer ni avoir été abusé, oui, tout cela est protecteur, confirme
Sylvie-Anne Hye. Pour les jeunes, on pourrait résumer cela en disant que
ces facteurs se retrouvent chez ceux qui sont 'bien construits' et bien
entourés,
avec une famille qui communique et partage ses difficultés. Cette dernière peut donc servir de relais ou de ressource.
Se sentir appartenir
à une famille, ou à un groupe de pairs, cela aide également, tout comme
le fait d'être reconnu pour celui que l'on est dans la société."
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