Gérer votre deuil après le suicide d'un patient
D'apres article Handling Your Grief After a Patient's Suicide
Batya Swift Yasgur, MA, LSW 18 juillet 2023 sur https://www.medscape.com/*
Quand Elena Tuskenis, MD, était dans sa première année de résidence, elle a entendu parler du suicide d'un patient qu'elle avait vu brièvement dans une unité d'hospitalisation. Le patient décédé avait été soigné à la clinique externe de l'hôpital par un autre résident.
Tuskenis, un psychiatre basé à Chicago, a approché le résident pour exprimer son empathie et son soutien. Elle a été choquée par la réponse: "Je ne vais pas en parler", a déclaré le résident. "S'il vous plaît, ne le mentionnez plus jamais."
La réaction de son collègue "illustre les problèmes que nous avons en tant que médecins ou médecins en formation qui nous amènent à éviter de discuter du suicide des patients", a déclaré Tuskenis à Medscape. "C'est terrifiant, c'est douloureux et cela peut évoquer le chagrin, la stigmatisation et la honte."
Julie Cerel, PhD, professeure au Collège de travail social de l'Université du Kentucky et directrice du laboratoire britannique de prévention et d'exposition au suicide, a ajouté que la plupart des médecins « ne sont pas formés pour s'attendre au suicide chez un patient et ils le considèrent souvent comme un échec personnel. Cela peut même amener certains cliniciens à s'interroger sur leur capacité à être un prestataire de soins efficace".
Relecture et remise en question
"Le suicide peut être traumatisant pour quiconque y est confronté", a déclaré M. Cerel, qui a également étudié l'impact du suicide sur la police, les pompiers et le personnel paramédical. "Ils ont du mal à se remettre de ces scènes.
C'est particulièrement vrai pour les médecins, dont la plupart "repassent en boucle les dernières séances ou rencontres avec le patient qui s'est suicidé. Qu'est-ce que j'aurais pu manquer ? Qu'aurais-je pu faire différemment ? Même s'ils ne peuvent penser à rien qu'ils auraient pu ou dû faire différemment, ils continuent à se remettre en question", a déclaré Cerel, co-éditeur d'un recueil de 14 récits à la première personne intitulé Seeking Hope : Stories of the Suicide Bereaved (À la recherche de l'espoir : récits des personnes endeuillées par le suicide).
Michael F. Myers, professeur de psychiatrie clinique à l'université SUNY Downstate Health Sciences de Brooklyn (New York), connaît bien ce sentiment de culpabilité. Il a perdu deux patients par suicide au cours de son internat - l'un pendant sa formation en médecine interne et l'autre pendant sa formation en médecine d'urgence. "Je me suis dit que si je suivais une formation de psychiatre, je pourrais peut-être aider les gens à ne pas se suicider", a-t-il déclaré.
Myers, coauteur de The Physician as Patient : A Clinical Handbook for Mental Health Professionals, traite aujourd'hui d'autres médecins, dont beaucoup ont perdu des patients par suicide. Selon lui, l'autoaccusation et la culpabilité sont des réactions naturelles, mais nous n'avons pas toujours le pouvoir d'empêcher un suicide.
Le suicide est "un acte d'humilité" car, "quoi que nous fassions, nous ne pouvons pas nécessairement transférer notre force vitale et notre volonté de vivre à quelqu'un d'autre dont la vie peut être remplie de traumatismes, d'abus, de maladies chroniques - médicales ou psychiatriques", a déclaré Myers. "Nous ne pouvons pas être arrogants à ce sujet, car nous sommes confrontés à la douleur de quelqu'un d'autre, et nous sommes peut-être impuissants à la soulager.
Mais les médecins sont habitués à penser que leur rôle est d'éviter à tout prix la mort du patient, et le suicide est donc ce que Tuskenis appelle une "rupture des attentes".
"Dans le contexte des soins médicaux, tout type de décès peut être perçu par le médecin comme un échec ; et dans le cas du suicide, il est particulièrement difficile de s'y faire", a déclaré M. Tuskenis. Mais la tragédie du suicide d'un patient ne fait pas de vous un "raté" en tant que médecin.
Un deuil privé de droits
Même lorsque les médecins "acceptent qu'ils ont fait de leur mieux, ils éprouvent toujours un sentiment de tristesse", a déclaré Myers.
Vanessa McGann, psychologue à New York, parle de "chagrin privé de droits" car "vous avez eu une relation avec le patient, mais vous n'êtes pas sa famille ni un membre de sa communauté et il n'y a pas d'espace ou de contexte formel pour votre chagrin".
En outre, les médecins perçoivent parfois un message implicite selon lequel il n'est pas acceptable de faire son deuil. "On attend de nous que nous continuions à vivre sans nous préoccuper de nos propres émotions, mais ce n'est ni réaliste ni sain", a déclaré Tuskenis, qui a vécu le suicide d'un patient en tant que clinicien ambulatoire. Le décès a été un choc à la fois pour Tuskenis et pour le médecin traitant du patient, que ce dernier avait vu récemment.
"Bien que nous soyons tous deux en deuil, en tant que psychiatre, on attendait de moi que je soutienne le médecin de premier recours", explique le docteur Tuskenis. "Dans l'idéal, nous aurions pu nous soutenir mutuellement, mais l'organisation de l'époque ne structurait pas notre interaction de cette manière. Dans cette situation, je n'ai pas donné la priorité à la gestion de ma propre réaction personnelle à la perte".
Après le suicide d'un patient, il est courant de s'isoler et de se renfermer sur soi-même. Mais les experts encouragent les cliniciens à trouver quelqu'un à qui parler - un ami proche, un membre de la famille, un collègue, un superviseur, un thérapeute ou un forum de soutien.
"Trouvez ou créez des espaces anonymes sûrs pour obtenir du soutien", conseille Tuskenis.
Mme McGann a été coprésidente du groupe de travail des cliniciens-survivants de l'Association américaine de suicidologie. En 2021, elle a cofondé la Coalition of Clinician-Survivors (CCS), dont elle est aujourd'hui coprésidente. L'organisation sert non seulement les cliniciens qui ont perdu des patients par suicide, mais aussi les cliniciens qui ont perdu des membres de leur famille et des proches par suicide.
Mme McGann a elle-même perdu une sœur par suicide et a constaté qu'"il n'y avait pas d'espace ou de système de soutien pour les cliniciens qui avaient subi ce type de perte et qui luttaient contre le chagrin, la stigmatisation et d'autres émotions associées".
L'organisation est conçue pour créer cet "espace sûr" vers lequel les cliniciens peuvent se tourner. Le site web comprend du matériel éducatif, des témoignages, une liste de discussion et un nom de cliniciens qui ont perdu des patients par suicide et qui se rendent disponibles pour offrir leur soutien et leurs conseils à d'autres.
Relations avec la famille survivante
De nombreux cliniciens se demandent comment se comporter avec la famille du patient décédé à la suite d'un suicide. Doivent-ils tendre la main ? Doivent-ils assister à une commémoration ou à des funérailles ?
Tuskenis aborde la question non seulement en tant que médecin mais aussi en tant que membre de la famille qui a elle-même perdu un frère par suicide lorsqu'elle était à l'école de médecine. "Il avait 40 ans et suivait un traitement psychiatrique. Il avait un rendez-vous avec son psychiatre, puis s'est immédiatement rendu dans un motel, s'est enregistré et s'est suicidé."
Quelques jours après cet événement, le psychiatre a invité la famille à une réunion dans son bureau. Tuskenis se souvient que le psychiatre "nous a rassurés sur le fait qu'au moment du dernier rendez-vous, mon frère était calme, son humeur était stable, il ne semblait pas anxieux et n'exprimait aucune pensée de vouloir mettre fin à ses jours".
Le psychiatre a montré à la famille ses propres notes manuscrites, que Tuskenis considérait comme un "geste de compassion". Elle pense maintenant que le psychiatre voulait probablement aussi "nous montrer qu'il avait mis tous les points sur les i et barré tous les t et qu'il n'avait pas commis d'erreur d'une manière ou d'une autre".
Pour Tuskenis, "c'est un excellent exemple de la complexité de la relation médecin-patient et, par extension, de la famille, lorsqu'une tragédie comme celle-ci se produit".
Elle a noté qu'aucun des membres de sa famille n'avait jamais pensé à blâmer le médecin. "Mais nous avons tous été traumatisés par le fait que mon frère a décidé de faire ce qu'il a fait juste après son rendez-vous. Je ne doute pas que le médecin ait également été très surpris."
Skip Simpson, JD, un avocat texan spécialisé dans les fautes professionnelles liées au suicide, encourage également les médecins à prendre contact avec la famille.
"C'est une chose très humaine à faire", a déclaré Simpson à Medscape. Les familles reconnaissent que le professionnel se soucie vraiment d'elles et de l'être cher qui est décédé et qu'il agit comme un être humain normal au lieu de se mettre dans une situation de "cache-cache". Elles sont beaucoup moins susceptibles d'intenter un procès si vous agissez normalement".
Matthew Turner, JD, avocat spécialisé dans les fautes professionnelles et établi à Southfield, dans la banlieue de Detroit, partage cet avis. "Il peut y avoir un petit risque à tendre la main à la famille - certains pourraient penser qu'une expression de compassion peut être interprétée comme une sorte d'aveu d'erreur - mais je suis d'avis que les avantages de tendre la main et de faire preuve d'attention et de sollicitude l'emportent sur les risques potentiels", a-t-il déclaré à Medscape.
Se rendre à un service commémoratif, à une veillée funèbre ou à des funérailles peut être délicat, mais peut être bénéfique, tant pour le médecin que pour la famille. "Assurez-vous d'être invité et bienvenu, afin de ne pas être perçu comme un intrus dans l'intimité familiale", conseille le Dr Myers. "N'oubliez pas non plus que la loi HIPAA continue de s'appliquer même après le décès d'une personne. Ne révélez donc pas aux autres participants que vous traitiez le patient, ni aucune information confidentielle à son sujet.
Myers décrit un patient qu'il traitait depuis longtemps - un médecin souffrant d'une grave maladie dépressive et de troubles liés à la consommation d'alcool - qui s'est suicidé alors que Myers était absent pour participer à une conférence.
"À mon retour, j'ai appris qu'il était aux urgences. J'étais là quand ils l'ont mis sous assistance respiratoire, ce qui a été très bref car ses parents avaient clairement indiqué qu'ils ne voulaient pas qu'il soit placé sous assistance respiratoire prolongée en raison de ses convictions sur la qualité de vie", a déclaré Myers, qui était également présent quand le patient a été débranché de l'assistance respiratoire.
La famille a demandé à Myers de prendre la parole lors des funérailles du patient. De nombreux collègues l'ont incité à refuser, mais il a accepté parce que c'était la mère du patient qui l'avait demandé. "J'ai également reçu un mot du patient qu'il avait écrit juste avant de mettre fin à ses jours pour me remercier des soins qu'il avait reçus, s'excuser de n'avoir pas eu d'autre choix que de mettre fin à ses jours et me demander de prendre soin de sa mère.
La note a "cristallisé" la décision de Myers de parler pour honorer la dernière volonté du patient et réconforter sa mère. "Cela m'a également aidé à surmonter cette épreuve", se souvient-il.
"Un traumatisme en plus d'un traumatisme
Parfois, les familles décident de poursuivre le médecin, l'établissement ou l'organisation pour le suicide d'un patient. Cela peut conduire à ce que Tuskenis appelle "un traumatisme en plus d'un autre traumatisme" - un résultat qui peut certainement compliquer le deuil et renforcer le sentiment d'échec et de honte.
Simpson et Myers conseillent vivement aux médecins de suivre les protocoles de leur organisation, car de nombreux systèmes de soins de santé ont (ou devraient avoir) des procédures en place si un tel événement se produit. Les internes doivent s'adresser à leurs superviseurs. Enfin, les médecins exerçant en cabinet privé doivent contacter leur assureur en cas de faute professionnelle immédiatement après le suicide d'un patient.
"Je sais que cela semble très pragmatique et technique, et que la grande majorité des membres de la famille ne poursuivent pas le médecin après le suicide d'un patient ; mais juste au cas où cela se produirait, l'assureur voudra savoir dès le départ que vous avez perdu quelqu'un à la suite d'un suicide", a déclaré Myers.
"Mais il faut savoir que les organisations sont généralement plus préoccupées par les litiges que par l'aide aux cliniciens", a déclaré Mme Cerel.
M. Simpson a fait remarquer que si un litige a été engagé, l'avocat peut refuser que vous parliez du suicide à qui que ce soit, ce qui aggrave le sentiment d'isolement et de stigmatisation et supprime les sources potentielles de soutien émotionnel. En revanche, il est possible de parler à un collègue, à un ami proche ou à un membre de la famille sans divulguer de détails sur le patient, et il est permis et sain d'en parler à un thérapeute.
Mme Myers conseille de conserver le dossier médical du patient, mais de ne rien y modifier. "Il est possible de faire des ajouts, comme un addendum au cas où le dossier serait cité à comparaître, qui peut être rédigé après le décès du patient. Vous pouvez écrire : "Il y a trois semaines, j'ai fait telle ou telle chose, mais je ne l'ai pas inscrite dans le dossier du patient". Mais ne revenez jamais en arrière et n'apportez aucune modification à ce que vous avez déjà écrit".
Évolution des pratiques, développement professionnel
Bien que le suicide d'un patient puisse bouleverser la carrière d'un médecin, il peut également avoir un impact bénéfique, selon Cerel. Par exemple, certains médecins sont motivés pour mieux documenter leurs interactions avec les patients. Certains suivent des cours supplémentaires pour approfondir leurs connaissances en matière de prévention du suicide. Cela vaut non seulement pour les psychiatres et les professionnels de la santé mentale, mais aussi pour les médecins de différentes spécialités, telles que l'oncologie, la médecine d'urgence et les soins primaires.
"Il faut savoir reconnaître les signes et savoir quand orienter un patient vers un praticien de la santé mentale", explique le Dr Turner. "Une formation supplémentaire peut être utile à cet égard.
Mme Cerel souligne qu'il est particulièrement important de se tenir au courant des dernières recherches et approches, car certains cliniciens utilisent encore des "pratiques dépassées" lorsqu'ils traitent des patients susceptibles d'être suicidaires. Par exemple, j'entends encore parler de cliniciens qui concluent des "contrats de non-suicide" avec les patients, mais il ne s'agit pas d'une intervention fondée sur des preuves et elle n'est pas recommandée", a-t-elle déclaré. Au lieu de cela, il existe des approches relativement nouvelles, telles que la planification de la sécurité, qui peuvent être utiles dans la prévention du suicide.
Par ailleurs, certains médecins ne procèdent pas à une évaluation approfondie des patients pour déterminer s'ils sont potentiellement suicidaires. "Parfois, je vois une brève note dans un dossier qui indique que le patient a nié être suicidaire, mais les questions que le clinicien a posées pour obtenir cette information ne sont pas claires", a déclaré Cerel. "Il existe des outils de dépistage ciblés, fondés sur des données probantes, qui permettent de déterminer le degré de suicidalité.
Si vous décidez d'hospitaliser un patient suicidaire, ne mettez pas en œuvre un protocole de "vérification en 15 minutes", a averti Simpson, ancien membre du groupe de travail de l'Association américaine de suicidologie sur l'amélioration de la compétence au sein de la santé mentale en ce qui concerne l'évaluation et le traitement du suicide. "La grande majorité des cas que je traite sont des familles qui poursuivent des professionnels ou des institutions pour des patients décédés par suicide alors qu'ils se trouvaient dans une unité d'hospitalisation, souvent dans le cadre d'un programme d'observation de 15 minutes.
Il précise que les patients suicidaires doivent être surveillés individuellement ou se trouver dans le champ de vision d'un poste de soins. "Bien que le protocole de 15 minutes soit très courant, il n'est pas fiable. Un patient qui a l'intention de s'automutiler peut le faire en 6 ou 7 minutes, dans sa chambre d'hôpital. Et des lésions cérébrales irréversibles peuvent survenir en moins de deux minutes si une personne se pend, par exemple".
Mme Simpson encourage également les professionnels à impliquer autant que possible la famille dans les soins du patient dès le début. "Demandez au patient d'accepter que vous partagiez certaines informations avec les membres de sa famille. Cela donne le sentiment que nous faisons tous partie de la même équipe et cela signifie également que vous pouvez révéler des informations à la famille sans violer la confidentialité". Il s'agit d'un moyen important de réduire la possibilité d'un procès futur, a-t-il expliqué, dans le cas où le patient décède par suicide.
Batya Swift Yasgur, MA, LSW, est rédactrice indépendante et travaille comme conseillère à Teaneck, dans le New Jersey. Elle collabore régulièrement à de nombreuses publications médicales, dont Medscape et WebMD, et est l'auteur de plusieurs livres sur la santé destinés aux consommateurs, ainsi que de Behind the Burqa : Our Lives in Afghanistan and How We Escaped to Freedom (les mémoires de deux courageuses sœurs afghanes qui lui ont raconté leur histoire).
https://www.medscape.com/viewarticle/994491
