Évaluation après une tentative de suicide : Ce qu'il faut demander
D'apres Current Psychiatry Evaluation After a Suicide Attempt: What to Ask Robert Frierson, MD; Steven Lippmann, M.D. Divulgations Curr Psychiatre. 2023;22(2):12-18. sur https://www.medscape.com*
D'après notre expérience clinique, le fait de poser ces 14 questions peut contribuer à garantir une prise en charge sûre.
En 2021, le suicide était la 11e cause de décès aux États-Unis. [ 1 ] Le suicide a entraîné 49 000 décès aux États-Unis en 2021 ; c'était la deuxième cause de décès chez les personnes âgées de 10 à 34 ans et la cinquième cause chez les enfants. [ 1 , 2 ] Les femmes sont 3 à 4 fois plus susceptibles que les hommes de tenter de se suicider, mais les hommes sont 4 fois plus susceptibles de mourir par suicide. [ 2 ]
L'évaluation des patients ayant des idées suicidaires et n'ayant pas fait de tentative implique généralement l'évaluation de quatre facteurs : le plan spécifique, l'accès à des moyens létaux, tout facteur de stress social récent et la présence d'un trouble psychiatrique[3]. Le clinicien doit également évaluer les facteurs de dissuasion potentiels, tels que les croyances religieuses ou la présence d'enfants à charge.
Les cliniciens en santé mentale sont souvent amenés à évaluer un patient après une tentative de suicide afin de déterminer s'il a l'intention de continuer à s'automutiler et de prendre les mesures qui s'imposent. Cette évaluation doit prendre en compte de multiples facteurs, notamment la méthode utilisée, la préméditation, les conséquences de la tentative, la présence d'une dépression sévère et/ou d'une psychose, et le rôle de la consommation de substances psychoactives. L'évaluation après une tentative de suicide diffère de l'examen des personnes qui nourrissent des pensées suicidaires mais n'ont pas fait de tentative ; ce dernier groupe peut être plus susceptible de répondre à des interventions telles que les soins ambulatoires intensifs, la mobilisation du soutien familial et les interdits religieux contre le suicide. Cependant, pour les patients qui tentent de mettre fin à leur vie, les mesures de protection ou de dissuasion du suicide qui étaient en place n'ont manifestement pas empêché l'acte d'automutilation. Les conséquences de la tentative, telles que des blessures invalidantes ou des complications médicales, ainsi qu'un éventuel engagement involontaire, doivent être prises en compte. Il est important d'évaluer les sentiments du patient sur le fait d'avoir survécu à la tentative, car l'impact psychologique de la tentative sur les membres de la famille peut contribuer à intensifier la dépression du patient et à rendre plus probable une nouvelle tentative.
De nombreuses personnes qui pensent au suicide ont fait part de leurs pensées ou de leurs intentions d'automutilation, mais ces commentaires sont souvent minimisés ou ignorés. Il existe une croyance commune mais erronée selon laquelle si les patients sont encouragés à parler de leurs idées suicidaires, ils seront plus susceptibles de passer à l'acte. Le contraire étant vrai[4], les cliniciens devraient demander aux patients vulnérables s'ils ont des idées ou des intentions suicidaires. Il est important de noter que le non-respect des soins médicaux vitaux, les comportements à risque et la consommation de substances peuvent également être le signe d'un désir d'automutilation. Les pensées passives de mort, caractérisées par des commentaires tels que "Je me fiche de savoir si je me réveille ou non", doivent également être évoquées. De nombreux patients qui pensent au suicide disent se trouver dans un "mauvais endroit" où la raison et la logique cèdent la place à un désir intense de mettre fin à leurs souffrances.
L'évaluation d'un patient qui a fait une tentative de suicide est une composante importante des soins psychiatriques. Cet article reflète nos 45 années d'évaluation de ces patients. En tant que tel, il reflète notre expérience clinique et n'est pas fondé sur des données probantes. Nous proposons une liste de contrôle de 14 questions que nous avons trouvées utiles pour déterminer s'il est préférable qu'un patient soit hospitalisé en psychiatrie ou orienté vers des soins ambulatoires à sa sortie de l'hôpital (tableau, page 14). Les questions 1 à 6 sont spécifiques aux patients qui ont fait une tentative de suicide, tandis que les questions 7 à 14 sont utiles pour évaluer les facteurs de risque globaux de suicide.
1. La tentative était-elle préméditée ?
La détermination de la préméditation vs l'impulsivité est un élément essentiel de l'évaluation suite à une tentative de suicide. De nombreux actes de ce type peuvent se produire sans préméditation en réponse à un facteur de stress inattendu, tel qu'une altercation entre partenaires ou des conflits familiaux. Les tentatives impulsives peuvent se produire lorsqu'un individu est impliqué dans un événement pénible et/ou lorsqu'il est en état d'ébriété. À l'inverse, la préméditation implique une réflexion et une planification, ce qui peut augmenter le risque de suicide dans un avenir proche.
Voici des exemples de comportements prémédités :
Contempler la tentative des jours ou des semaines à l'avance
- Recherche des effets d'un médicament ou d'une combinaison de médicaments en termes de létalité potentielle
- Adopter un comportement qui réduirait la probabilité que son corps soit découvert après la tentative.
- se procurer des armes et/ou stocker des pilules
- prospecter des sites potentiels tels que des ponts ou des bâtiments élevés
- S'engager dans un "exercice" de tentative de suicide
- Laisser une lettre de suicide ou un message sur les médias sociaux
- Prendre des dispositions pour les funérailles, par exemple choisir des vêtements pour l'enterrement
- Rédiger un testament et prendre des dispositions pour la garde des enfants à charge
- souscrire une assurance-vie qui ne refuse pas le versement de prestations en cas de décès par suicide.
Les patients ayant fait une tentative de suicide préméditée ne s'attendent généralement pas à survivre et sont souvent surpris ou contrariés que l'acte n'ait pas été fatal. La présence d'indicateurs indiquant que la tentative était préméditée devrait orienter la décision vers une hospitalisation plutôt que vers une sortie. Pour évaluer l'impact de la préméditation, il est important de prendre en compte non seulement les exemples cités ci-dessus, mais aussi la perception qu'a le patient de ces questions (comme la perte potentielle de la garde des enfants). Il faut tenir compte de l'impact émotionnel d'une telle réflexion sur le patient.
2. Quelles ont été les conséquences de la tentative ?
L'évaluation de la raison de la tentative (s'il y en a une) et le fait de déterminer si la circonstance incitative a changé à la suite de la tentative de suicide constituent une partie importante de l'évaluation. Une tentative de suicide peut entraîner une réconciliation avec les membres de la famille ou les partenaires, qui n'étaient peut-être pas conscients de la détresse émotionnelle du patient, et/ou un regain de soutien de leur part. Ce soutien inattendu se traduit souvent par une amélioration de l'humeur et de l'affect du patient, voire par une disparition temporaire des pensées suicidaires. Ce "retour à la santé" peut être de courte durée, mais il peut aussi suffire à engager le patient dans une alliance thérapeutique. Cela peut permettre au patient de sortir de l'hôpital et de se rendre en toute sécurité au centre de soins ambulatoires sous la garde d'un membre de la famille, d'un partenaire ou d'un ami proche.
Par ailleurs, certaines personnes connaissent une aggravation troublante des facteurs précipitants après une tentative de suicide. Les conditions médicales préexistantes et les problèmes financiers, professionnels et/ou sociaux peuvent être exacerbés. Les décisions relatives à la garde des enfants peuvent être affectées, à condition que le patient comprenne la possibilité de cette conséquence négative. Les méthodes violentes peuvent entraîner une défiguration et des problèmes d'image corporelle. Les personnes issues de petites communautés très unies peuvent être stigmatisées et bénéficier d'une notoriété non désirée en raison de leur tentative de suicide. Ces conséquences négatives peuvent rendre certains patients plus susceptibles de faire une nouvelle tentative de suicide. Il est essentiel d'examiner comment une tentative de suicide peut avoir modifié le stress initial qui a conduit à la tentative.
3. Quelle méthode a été utilisée ?
La plupart des suicides mortels aux États-Unis sont commis par arme à feu, et de nombreuses personnes qui survivent à ces tentatives le font parce qu'elles ne connaissent pas bien l'arme, parce qu'elle fonctionne mal, parce qu'elles ont mal visé ou parce qu'elles ont consommé de l'alcool[5-7] Certains survivants déclarent qu'ils avaient l'intention de se tirer une balle dans le cœur, mais qu'ils ont plutôt été blessés à l'épaule. Malheureusement, pour un patient qui survit à des blessures par balle auto-infligées, les séquelles de douleur chronique, les multiples interventions chirurgicales, le handicap et le défigurement peuvent servir de rappels négatifs constants de l'événement. Certaines personnes ayant des intentions suicidaires refusent d'utiliser des armes à feu parce qu'elles espèrent éviter qu'un membre de leur famille soit le premier à les découvrir. Le fait d'être témoin des suites d'un suicide par balle peut induire des symptômes de stress post-traumatique chez les membres de la famille et/ou les partenaires[8].
Dans le cas d'un patient qui s'est infligé des blessures par balle, il faut toujours déterminer si l'arme a été mise en lieu sûr ou si le patient y a toujours accès. Il est essentiel de s'enquérir de la disponibilité des armes lors de l'évaluation de tout patient souffrant de dépression, de crises de vie majeures ou d'autres facteurs susceptibles d'entraîner un désir de mourir ; cela est particulièrement vrai pour les personnes souffrant de troubles liés à l'utilisation de substances psychoactives (SUDs). Lorsqu'elles sont facilement accessibles à ces personnes, les armes doivent être retirées en toute sécurité.
Parmi les autres méthodes présentant un degré élevé de létalité, on peut citer le saut d'un pont ou d'un bâtiment, l'empoisonnement, l'auto-immolation, les coupures et les pendaisons. Les personnes qui choisissent ces méthodes n'ont généralement pas l'intention de survivre. Nombre de ces méthodes impliquent également une préméditation, comme dans le cas des individus qui prospectent les ponts et notent les heures où le trafic est faible afin d'être moins susceptibles d'être interrompus. Entre 1937 et 2012, il y a eu plus de 1 600 décès par suicide depuis le Golden Gate Bridge de San Francisco[9]. Les patients qui choisissent des méthodes hautement létales sont souvent irrités lors de l'évaluation post-tentative parce que leurs plans n'ont pas été fatals. En général, les patients qui choisissent de telles méthodes potentiellement létales sont d'abord hospitalisés dans des services de médecine et de chirurgie et reçoivent la plupart de leurs soins psychiatriques de la part de psychiatres en consultation. Après leur sortie, ces patients peuvent présenter un risque élevé de tentatives de suicide ultérieures.
Aux États-Unis, la méthode la plus courante de tentative de suicide est l'overdose[4] La létalité est déterminée par l'agent ou la combinaison de substances ingérées, la quantité absorbée, l'état de santé de la personne et le temps qui s'écoule avant que l'on s'en aperçoive. De nombreux patients supposent à tort que les agents facilement disponibles sont moins susceptibles d'être mortels que les médicaments délivrés sur ordonnance. Les évaluateurs peuvent vouloir évaluer la suicidalité chez les personnes ayant des comportements erratiques et risqués, qui présentent un risque de décès particulièrement élevé. Le fait de connaître la méthode utilisée par le patient peut aider le clinicien à déterminer le risque imminent d'une nouvelle tentative de suicide. Plus la méthode utilisée par le patient est potentiellement mortelle, plus son intention de se suicider est sérieuse et plus le risque qu'il fasse une autre tentative de suicide, éventuellement en utilisant une méthode encore plus mortelle, est élevé.
4. Quelle était l'intention ?
"Que vouliez-vous qu'il se passe lorsque vous avez fait cette tentative ?" De nombreux patients répondront qu'ils voulaient mourir, dormir, ne pas se réveiller ou qu'ils ne se souciaient pas de ce qui se passait. D'autres disent qu'il s'agissait d'un geste visant à susciter une certaine réaction de la part d'une autre personne. Dans ce cas, il est important de savoir si le résultat souhaité a été atteint. Ces soi-disant gestes impliquent souvent de s'assurer que la personne visée est au courant de la tentative, souvent en écrivant une lettre, en envoyant un texte ou en publiant un message sur les médias sociaux. De tels comportements peuvent être observés chez les patients souffrant de troubles de la personnalité. Bien que ces tentatives soient souvent impulsives, si la tentative ne produit pas l'effet escompté, le patient peut essayer d'attirer davantage l'attention en intensifiant ses actions suicidaires.
Inversement, si un conjoint ou un partenaire se réconcilie avec le patient uniquement en raison d'une tentative de suicide, cela peut constituer un modèle pour de futures tentatives d'automutilation au cours desquelles le patient espère obtenir le même résultat. Néanmoins, il vaut mieux se tromper par sécurité car certains de ces patients feront une nouvelle tentative, juste pour prouver qu'ils auraient dû être pris plus au sérieux. L'exploration d'une telle intention peut aider à l'évaluation, car même des "gestes" supposés peuvent avoir des conséquences dangereuses. Les actes qui n'aboutissent pas au résultat souhaité devraient précipiter l'hospitalisation plutôt que la sortie.
5. Qu'est-ce qui a facilité le sauvetage du patient ?
"Pourquoi ce patient est-il encore en vie ? Déterminez si le patient a fait quelque chose pour se sauver, comme appeler une ambulance, provoquer des vomissements, dire à quelqu'un ce qu'il a fait ou venir à l'hôpital par ses propres moyens. Dans l'affirmative, lui demander ce qui l'a fait changer d'avis peut fournir des informations sur ce qui existe dans sa vie pour prévenir de futures tentatives, ou sur ses souhaits de rester en vie. Ces questions peuvent être utilisées pour orienter la thérapie ambulatoire.
6. Comment le patient ressent-il le fait d'avoir survécu ?
Lorsqu'on demande à un patient ce qu'il pense d'avoir survécu à une tentative de suicide, certains qualifient leur acte de "stupide" et se disent embarrassés. D'autres ont des pensées orientées vers l'avenir, ce qui est un très bon signe de pronostic. La dysphorie qui s'ensuit ou le fait de se lamenter sur le fait que "je n'ai même pas pu faire ça correctement" sont des signes plus inquiétants. Les patients expriment souvent de la colère à l'égard de ceux qui les ont sauvés, en particulier ceux dont les tentatives ont été soigneusement planifiées ou qui ont été découvertes par accident. Certains patients peuvent également exprimer leur ambivalence quant au fait d'avoir survécu.
La réponse du patient à cette question peut être influencée par son désir d'éviter l'hospitalisation. Au-delà de ses réponses verbales, soyez attentif aux indices cliniques qui peuvent suggérer que le patient n'est pas totalement transparent. La colère ou l'ambivalence quant au fait d'avoir survécu, l'absence de pensées orientées vers l'avenir et un affect restreint malgré la joie verbale d'être encore en vie sont des caractéristiques qui suggèrent qu'une hospitalisation psychiatrique pourrait être justifiée.
7. Le patient a-t-il déjà fait des tentatives de suicide ?
Par rapport aux personnes n'ayant jamais fait de tentatives de suicide, les patients ayant des antécédents de tentatives de suicide sont 30 à 40 fois plus susceptibles de mourir par suicide[2]. Il peut être utile d'examiner le nombre de tentatives antérieures, leur caractère récent et les dispositions qui ont été prises. Il est recommandé d'examiner la létalité potentielle des tentatives passées (par exemple, l'hospitalisation a-t-elle été nécessaire, le patient a-t-il été placé dans une unité de soins intensifs et/ou l'intubation a-t-elle été nécessaire). Si des soins ambulatoires ont été suggérés ou des médicaments prescrits, le patient y a-t-il adhéré ? Pensez à poser des questions sur le comportement suicidaire passif, comme le fait de ne pas chercher à se faire soigner pour des problèmes médicaux, d'interrompre des médicaments vitaux ou d'adopter un comportement imprudent. Bien que ces comportements n'aient pas été classés comme des tentatives de suicide, ils peuvent indiquer un sentiment d'indifférence à l'égard de la survie. Un patient ayant déjà fait une tentative de suicide, surtout si elle est récente, mérite d'être hospitalisé. Une fois encore, il est peu probable que l'orientation des patients précédemment non adhérents vers un traitement ambulatoire soit efficace.
8. Le patient dispose-t-il d'un réseau de soutien ?
Avant de laisser sortir un patient qui a fait une tentative de suicide, il convient de s'interroger sur la qualité de son réseau de soutien. Il peut être utile d'évaluer la réaction de la famille et des amis à la tentative du patient. L'indifférence ou le ressentiment des proches est un mauvais signe. Certains patients ont accès à des réseaux de soutien dont ils ignoraient l'existence ou qu'ils ont choisi de ne pas utiliser. Dans d'autres cas, après avoir réalisé à quel point le patient était déprimé, la famille peut fournir un nouveau filet de sécurité. Des affiliations religieuses solides peuvent également s'avérer précieuses, car la spiritualité dévote peut dissuader les comportements suicidaires[10]. Pour une personne dont la tentative était motivée par la solitude ou le sentiment de ne pas être aimée ou appréciée à sa juste valeur, un réseau de soutien nouvellement découvert peut constituer un moyen de dissuasion protecteur supplémentaire.
9. Le patient a-t-il des antécédents familiaux de suicide ?
Le suicide peut avoir une composante familiale. La connaissance d'antécédents de suicide dans la famille contribue à la planification thérapeutique future. Le clinicien peut vouloir explorer en détail les antécédents familiaux du patient en matière de suicide, car ces informations peuvent avoir un impact considérable sur la motivation du patient à tenter de se suicider. L'évaluateur peut vouloir déterminer si l'anniversaire d'un suicide familial est proche. Les déclencheurs d'une tentative de suicide peuvent être l'anniversaire d'un décès, les anniversaires, les fêtes familiales et d'autres événements similaires. Il est utile de comprendre ce que le patient pense des membres de sa famille qui se sont suicidés. Certains éprouveront de l'empathie pour la personne décédée et diront qu'elle a fait ce qu'il fallait. D'autres, en réalisant l'impact de leur propre tentative sur les autres, éprouveront des remords et seront déterminés à ne pas infliger davantage de douleur à leur famille. Ces patients peuvent avoir besoin qu'on leur rappelle la misère associée au fait que leur famille se retrouve sans eux. Ces compréhensions sont utiles pour établir une disposition de sécurité. Toutefois, les antécédents de suicide dans la famille doivent toujours faire l'objet d'une évaluation approfondie, quelle que soit l'attitude du patient à l'égard de ce décès.
10. La tentative est-elle le résultat d'une dépression ?
Pour un patient présentant des symptômes dépressifs, le pronostic est moins positif ; il est plus susceptible d'avoir des intentions sérieuses, de préméditer, d'être désespéré et isolé socialement, et moins susceptible d'exprimer des pensées orientées vers l'avenir. Elles présentent souvent une "fuite vers la santé" temporaire. Ces progrès sont souvent transitoires et ne représentent pas nécessairement une guérison. Les troubles de l'humeur pouvant persister malgré une amélioration temporaire, une hospitalisation et un traitement pharmacologique peuvent s'avérer nécessaires. Si la tentative de suicide d'un patient résulte d'une dépression sévère, il est possible qu'il fasse une autre tentative de suicide à moins que sa dépression ne soit traitée dans un cadre sûr et sécurisé, tel qu'une hospitalisation, ou par une observation étroite de la famille pendant que le patient reçoit un traitement ambulatoire intensif.
11. Le patient souffre-t-il d'un trouble psychotique ?
De nombreux patients atteints d'une maladie psychotique meurent après leur première tentative sans jamais avoir eu de contact avec un professionnel de la santé mentale[11]. Les caractéristiques de la psychose peuvent inclure des hallucinations auditives malveillantes qui suggèrent l'autodestruction.11 Ces "voix" peuvent être intenses et dépréciatives ; de nombreux patients souffrant de ce type d'hallucinations déclarent avoir fait une tentative de suicide "juste pour que les voix s'arrêtent".
Les symptômes de paranoïa peuvent empêcher les personnes atteintes de psychose de se confier aux membres de leur famille, à leurs amis ou au personnel médical. Les éléments religieux sont souvent de nature délirante et peuvent être dangereux. La psychose est plus difficile à cacher que la dépression et la présence de psychoses concomitantes à un trouble dépressif majeur (TDM) augmente la probabilité de suicidalité[11]. La psychose secondaire à la consommation de substances peut diminuer les inhibitions et augmenter l'impulsivité, exacerbant ainsi la probabilité d'automutilation. En général, la présence de caractéristiques psychotiques précipitant ou suivant une tentative de suicide conduit à une hospitalisation psychiatrique.
12. Le patient fait-il partie d'un groupe démographique à haut risque ?
Lors de l'évaluation d'un patient qui a fait une tentative de suicide, il est utile de prendre en compte non seulement ce qu'il a fait, mais aussi qui il est. Plus précisément, la personne appartient-elle à un groupe démographique où le taux de suicide est traditionnellement élevé ? Par exemple, les patients amérindiens ou originaires de l'Alaska doivent faire preuve d'une plus grande prudence[2]. Les hommes blancs plus âgés, en particulier ceux qui sont divorcés, veufs, retraités et/ou qui ont des problèmes de santé chroniques, courent également un risque plus élevé. Par rapport à la population générale, les personnes âgées de plus de 80 ans ont un risque massivement élevé de se donner la mort12 :
les comorbidités médicales font qu'il est moins probable de survivre à une tentative de suicide
l'accès à de grandes quantités de médicaments
des problèmes plus irréversibles, tels que la douleur chronique, le handicap ou le veuvage
le fait de vivre seul, ce qui peut retarder la découverte.
Les patients qui appartiennent à l'un de ces groupes démographiques peuvent mériter d'être sérieusement pris en considération pour une hospitalisation en psychiatrie, quels que soient les autres facteurs.
13. Des drogues ou de l'alcool ont-ils été consommés ?
Ce facteur est unique en ce sens qu'il est à la fois un facteur de risque chronique et un signe d'alerte pour un suicide imminent, comme dans le cas d'une personne qui s'intoxique pour désinhiber sa peur de la mort afin de pouvoir tenter de se suicider. Les troubles liés à la consommation d'alcool sont associés à la dépression et au suicide. Les surdoses de fentanyl et d'autres opiacés sont devenues plus fréquentes[13]. Dans de nombreux cas, les décès sont involontaires parce que les utilisateurs surestiment leur tolérance ou ingèrent des substances contaminées[14]. La désinhibition par l'alcool et/ou d'autres drogues est un facteur de risque de tentative de suicide et peut intensifier la profondeur de la dépression majeure. Certains patients ingèrent des substances avant une tentative, juste pour "avoir le courage" de passer à l'acte ; beaucoup ne pensent au suicide que lorsqu'ils sont en état d'ébriété. Les analyses toxicologiques sont indiquées dans le cadre de l'évaluation après une tentative de suicide.
Des pensées dépressives et suicidaires apparaissent souvent chez les personnes qui "redescendent" de la cocaïne ou d'autres stimulants. Dans ces circonstances, il faut déterminer s'il convient d'orienter le patient vers un traitement pour un SUD ou vers une hospitalisation psychiatrique.
En résumé, s'intoxiquer dans le seul but de diminuer l'angoisse du suicide est une caractéristique dangereuse, alors que tenter de se suicider à cause d'une intoxication est moins préoccupant. Ce dernier patient peut ne pas envisager de se suicider tant qu'il n'est pas à nouveau intoxiqué. Lorsqu'ils sont disponibles, les centres de traitement à double diagnostic peuvent être une référence appropriée pour ces patients. Les lits d'attente des services d'urgence peuvent permettre à ces personnes de se désintoxiquer avant l'évaluation.
14. Le patient a-t-il des pensées tournées vers l'avenir ?
Lors de l'évaluation d'un patient qui a fait une tentative de suicide, la présence d'une planification et d'une anticipation de l'avenir peut être rassurante, mais ces caractéristiques doivent être évaluées avec soin[14-16].
Les commentaires après coup peuvent être plus fiables lorsque le patient les fait spontanément, plutôt qu'en réponse à une question directe[15-17]. L'incapacité à produire des pensées orientées vers l'avenir est liée aux risques de suicide à long terme[15-17]. Les patients peuvent fabriquer des plans futurs pour éviter l'hospitalisation psychiatrique, il faut donc se méfier des plans qui sont généralisés, moins détaillés et qui ne sont mentionnés que lorsqu'une solution d'hospitalisation est proposée. Un patient peut en fait avoir redouté des événements qu'il prétend maintenant attendre avec impatience. La corroboration des membres de la famille peut être utile pour déterminer le degré d'implication du patient dans la préparation des événements futurs. Les patients qui n'ont pas de projets d'avenir ou qui présentent une anhédonie à l'égard d'événements à venir qui les intéressaient auparavant sont plus préoccupants. Lors de l'évaluation des pensées orientées vers l'avenir, il convient de prendre en compte les éléments suivants
- la spécificité des projets d'avenir
- la corroboration par la famille et d'autres personnes de l'investissement antérieur du patient dans l'événement à venir
- le fait que le patient mentionne ces projets spontanément ou seulement en réponse à des questions directes
- l'expression émotionnelle ou l'affect du patient lorsqu'il parle de son avenir
- si ces projets sont raisonnables, grandioses et/ou irréalistes.
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