Publié le 21/10/2017 http://www.jim.fr*
L’ensemble de ces réflexions semble avoir abouti à la révolution du 1ermars dernier : depuis cette date les médecins peuvent prescrire une activité physique adaptée (APA) à leurs patients atteints d’une affection longue durée pour lesquels la pratique d’exercices sportifs peut se révéler bénéfique. Une révolution ? Pas si sûr, puisque cette possibilité n’a été assortie d’aucun volet économique. A l’exception de quelques initiatives locales et de programmes spécifiques de certaines mutuelles, le financement du "sport sur ordonnance" n’existe pas. Aucune cotation, aucun tarif. Difficile dans ce cadre de faire évoluer en profondeur les pratiques. Cette lacune est mise sur le compte de la mauvaise santé des comptes. Cependant, cette logique apparente est une appréciation de la situation à court terme : en effet de nombreuses études ont signalé comment l’extension de la pratique sportive, y compris chez les personnes malades, contribuerait à diminuer à long terme les dépenses de santé. Dans une étude publiée en mars 2012, l’IMAPS (société affiliée à la Mutualité française dédiée à la pratique du sport) évaluait ainsi que l’Assurance maladie pourrait économiser 56,2 millions d’euros par an si elle finançait à hauteur de 150 euros par an une APS adaptée à 10 % des patients relevant du régime ALD. Cette dimension ne semble pas avoir été appréhendée par les législateurs au moment de se pencher sur la question du sport sur ordonnance, ce que déplore pour le JIM Jean-Marc Descotes, co-fondateur de la Fédération Nationale CAMI (Cancer Arts Martiaux et Informations) Sport et Cancer. L’ancien karatéka revient pour nous sur les évolutions législatives récentes et sur ce qui manque pour transformer l’essai.
Par Jean-Marc Descotes*
Six mois après le lancement des programmes Sport sur Ordonnance, où en sommes-nous ? Si la loi a inscrit la pratique des activités physiques et sportives (APS) dans le champ de la santé, la question de sa mise en place reste en suspens, hétérogène, mal définie, laissant ainsi perplexes à la fois les soignants, les soignés et les sportifs.
Théorie et pratique
En théorie, depuis le 1er mars dernier, la prescription des activités physiques et sportives est entrée dans sa phase opérationnelle. Les médecins traitants peuvent prescrire à leurs patients touchés par une Affection Longue Durée (ALD) une activité́ physique en précisant ses différentes composantes selon un modus operandi incluant un bilan fonctionnel initial pour qualifier le degré de limitation fonctionnelle du patient et indiquer une orientation vers des professionnels de l’activité́ physique qu’il s’agisse des titulaires d’une certification délivrée par une fédération sportive agréée ou de professionnels de santé (masseurs kinésithérapeutes, ergothérapeutes et psychomotriciens) en passant par les titulaires d’un diplôme dans le domaine de l’activité physique adaptée.En théorie… Ce merveilleux pays où tant de gens souhaitent vivre car en théorie tout se passe bien. En pratique, la donne est un peu différente. Certes, les structures Sport Santé éclosent, les projets Sport sur Ordonnance se multiplient, les professionnels de l’activité physique y sentent un effet d’aubaine, les articles de presse abondent pour inciter à sauter le pas d’un mode de vie à l’autre et même le Ministère de la Santé et celui des Sports l’incluent dans leur réflexion stratégique. Bref, tout un programme, un enthousiasme général, une attente importante… alors que manque-t-il donc à cette loi pour qu’elle devienne la promesse espérée d’une place reconnue des activités physiques et sportives (APS) dans notre paysage socio-culturel traditionnellement peu enclin à valoriser ces pratiques ? Pas grand-chose ou beaucoup, tout dépend de l’endroit où l’on se place.
Parler autrement du sport aux patients
Le pas grand-chose c’est, indéniablement, que cette loi soit l’occasion de parler autrement aux patients et de repenser la santé. Pour qu’elle soit efficace, la pratique sportive, au sens large du terme, est avant tout une affaire de prise en charge personnelle et de changement de paradigme. Elle implique une démarche volontaire, une manière d’être à son corps, une expérience du mouvement dont la condition est la régularité et la patience. Pour le patient, c’est un moyen de prendre soin de lui, de passer d’une approche passive et uniquement curative à une dynamique responsable et préventive. Pour le soignant, c’est un moyen d’évoluer vers une médecine plus intégrative, de favoriser un discours préventif, d’inclure de nouvelles approches1 dans son arsenal thérapeutique et de travailler avec de nouveaux intervenants pour mettre en place, in fine, une autre organisation des soins. Bref, dans l’intention, de très belles perspectives.L’argent, le nerf de la guerre !
Le beaucoup c’est, l’absence remarquée et remarquable, dans les différents décrets et instructions de la loi, de référence au financement. Le grain de sable dans la frénésie collective du développement du Sport Santé. En prenant soin d’éviter la question de la prise en charge des activités physiques et sportives et en choisissant de ne pas rembourser même les consultations de prescriptions de ces activités, le Ministère de la Santé a généré les conditions d’une mise en route plus que difficile pour un projet dont il vante par ailleurs les mérites en termes de Santé Publique. Il en va ainsi des ministères, habitués aux postures schizophrènes où les effets d’annonces cachent souvent la méconnaissance du terrain et les dynamiques nécessaires aux transformations sociétales qu’ils appellent pourtant de leurs vœux. Retranché derrière les barricades d’une Santé très chère et d’un trou abyssal de l’Assurance Maladie, les ministres se succèdent en vantant la nécessité de produire des économies de santé sans pour autant toucher au sacro-saint « modèle français que le monde entier nous envie ». Et de se contenter de constater l’agonie financière et récurrente d’un système à bout de souffle pour toute réponse à toutes propositions novatrices, meilleur moyen d’empêcher toute réflexion de fond sur la santé et le soin au 21ème siècle.Une question complexe…
Les débats législatifs sur les dispositions relatives au Sport sur Ordonnance en ont été un brillant miroir. Pendant ces discussions, plusieurs sénateurs se sont inquiétés d’une dérive de la dette de la CNAMTS2 si le Sport Santé venait à être remboursé, agitant ainsi le chiffon fantasmatique de dépenses exorbitantes et incontrôlables sans que l’on sache très bien exactement de quelles pratiques ils parlaient, ni sous quelles conditions ils imaginaient un quelconque remboursement. Et effectivement, il est très difficile, aujourd’hui, de savoir ce que l’on met derrière le Sport Santé, car à bien y réfléchir c’est plus un principe qu’une pratique. D’ailleurs quand il s’agit de pallier tous les problèmes sociétaux, le sport semble le principe universel. De l’insertion à la réinsertion, de l’estime de soi à la socialisation, de la prévention des maladies à la gestion de complications, la liste est longue. Rien que sur la santé, une très bonne revue de littérature de l’INSERM3 montre l’étendue des bénéfices apportés par l’activité physique et sportive. De manière physiologique, cela semble assez indéniable. L’être humain est né pour être en mouvement et une grande partie de son équilibre ostéologique, arthrologique, myologique et organique en dépend, n’en déplaise aux constructeurs d’automobiles et d’escaliers mécaniques.… qui ne doit pas être résolue par des réponses hâtives
De fait, si les sénateurs et les ministères s’arc-boutent sur une vision comptable de la santé, c’est pour mieux balayer d’un revers de la main tout ce qui ne leur paraît pas digne d’entrer dans cet univers. Car, en réalité, toute opposition entre économie et soin est impossible. Personne ne remet en cause les gouffres financiers de certaines prises en charge ou de certains traitements, malgré l’incertitude de leur efficacité. La France promet, par l’organisation de son système de santé, la mise en œuvre de moyens pour soigner, aider, accompagner, améliorer sans préjuger d’un impact sur le résultat et quelles que soient les conditions sociales des personnes. C’est une posture anti économique par excellence et c’est tant mieux.Le remboursement ne doit pas se faire à n’importe quel prix
La question de la prise en charge ne doit pas être le débat. Pour autant, le remboursement de pratiques des activités physiques et sportives ne doit pas se faire à n’importe quel prix, sous n’importe quelles conditions et n’importe comment. Prendre en charge un abonnement dans un club sportif ou une salle de fitness pour un sujet sain, même sédentaire, n’a pas de sens. Si une partie de l’enjeu Sport Santé est d’initier une prise de conscience sur la nécessité d’une activité physique et sportive, elle relève plus de la promotion et de l’éducation, des politiques de l’enseignement, des villes, et des sports, et, surtout, d’un changement de représentation de ces pratiques auprès de la grande majorité des citoyens comme celle qui consiste à opposer sport et intelligence, par exemple. En revanche, dans le champ de la santé, c’est à dire pour les personnes en ALD, l’enjeu est différent.Une approche élaborée et pluridisciplinaire
Si, à la CAMI Sport et Cancer4, nous sommes autant attachés au remboursement de certaines de ces approches, ce n’est pas par opportunité économique. Ce sont les conséquences qui nous intéressent : la création d’un cadre légal, l’élaboration d’un référentiel de compétence et la structuration de prise en charge et de toutes les composantes inhérentes à l’organisation des soins en France pour rendre possible l’émergence d’une nouvelle pratique thérapeutique à travers une approche issue des activités physiques et sportives. En 17 ans de travail auprès des patients et d’échanges avec les soignants, nous avons fait évoluer nos pratiques et nos interventions pour les rendre compatibles avec les exigences de la Santé. Nous avons mis en place des protocoles d’interventions, définis des objectifs à visée thérapeutique, affiner des guidelines en fonction des altérations physiques, définis des critères d’indications et de contre-indications, développer des bilans de suivis et d’évaluations. Nous avons également choisi d’être à la fois en ville et à l’hôpital pour mieux coller au processus spécifique des soins en cancérologie. Et nous avons même poussé notre réflexion autour de la coopération avec les autres acteurs comme les kinésithérapeutes, les nutritionnistes, les psychologues, les spécialistes de la douleur, pour laisser à chacun son expertise et produire plus d’efficacité par plus de pluridisciplinarité. Par cette hyperspécialisation dans le domaine de la Cancérologie, de l’Hématologie et de l’Onco-hémato-pédiatrie, par la mise en place d’une formation complémentaire à travers un diplôme universitaire5, par l’organisation d’une prise en charge globale des patients, nous pensons avoir trouvé le juste positionnement d’une pratique thérapeutique intégrée au parcours de soin et ayant pour objectif d’améliorer les chances de rémission des patients et de diminuer les risques de récidive par le maintien ou le recouvrement de leurs capacités physiques. Car en cancérologie, il existe aujourd’hui des liens avérés entre la fonte des masses musculaires, l’augmentation des masses grasses et les risques de complications post chirurgicales, l’augmentation de la toxicité due aux traitements et même l’impact sur la survie de certains cancers.Mettre des ailes à l’avion
Il est temps de passer à la phase 2 de la mise en application de la loi Sport sur Ordonnance pour lui permettre de prendre son envol. L’enjeu du ministère de la Santé est de s’accaparer des pratiques comme les nôtres pour les évaluer et juger de leur pertinence thérapeutique. Si elle est confirmée, alors que nos pratiques deviennent une approche reconnue, validée et remboursée. Si ce n’est pas le cas, au moins personne ne pourra ne nous reprocher d’avoir tenté et cru à ce projet. Mais quel que soit le résultat, le temps presse car l’absence de clarification, le flou juridique, la dérive entre opportunisme et simple bonne volonté, la diminution des aides financières traditionnelles, rendent ces projets sociaux et solidaires fragiles et précaires. En respectant la règle de la gratuité de l’accès au soin, en ayant le souci de la qualité et de l’exigence d’une pratique thérapeutique, en voulant aider le plus grand nombre de patient, nous sommes arrivés à un point critique de notre organisation. A croire, qu’ici comme ailleurs, le trop est toujours l’ennemi du bien.Mais la bonne nouvelle, c’est qu’il semble que la nouvelle ministre de la Santé, Mme Agnès Buzyn6 soit sensible à cette idée d’évaluation. L’avenir nous dira si les promesses n’engagent que ceux qui les écoutent.
*Co-fondateur avec le Dr. Thierry Bouillet de la Fédération Nationale CAMI Sport et Cancer
1 - La Haute Autorité de Santé reconnaît l’activité physique et sportive comme une thérapeutique non-médicamenteuse depuis avril 2011
2 - Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés
3 - Institut national de la santé et de la recherche médicale : Rapport 2009 - Expertise Collective : Activités Physiques : Contexte et effets sur la santé
4 - Fédération Nationale CAMI Sport et Cancer : www.sportetcancer.com
5 - Le DU Sport et Cancer – Université Paris 13 existe depuis 2009 et forme à l’activité physique et sportive en cancérologie les professionnels du monde du sport, diplômés des sciences et techniques des activités physiques et sportives (STAPS) et les kinésithérapeutes.
6 - http://videos.assemblee-nationale.fr/video.4905013_59ca5c9a27cb8.commissions-des-affaires-culturelles-et-des-affaires-sociales--mmes-agnes-buzyn-et-mme-laura-fless-26-septembre-2017?timecode=2008367
* http://www.jim.fr/medecine/actualites/pro_societe/e-docs/sport_sur_ordonnance_comme_un_avion_sans_ailes__168182/document_edito.phtml
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