Nouvelles recherches sur la prévention du suicide
Alors que les taux de suicide restent élevés, les chercheurs s'efforcent de déterminer qui est le plus à risque et à quel moment.
Par Stéphanie Pappas Date de création : 25 août 2021 https://www.apa.org* Titre original New research in suicide prevention Vol. 52 n° 60
Le taux de suicide en Amérique reste obstinément élevé. Environ 44 800 Américains sont morts par suicide en 2020, et si les recherches antérieures se vérifient, la plupart d'entre eux n'ont jamais vu de professionnel de la santé mentale avant leur décès.
Pour inverser la tendance, les chercheurs cherchent de plus en plus des moyens plus nuancés de comprendre le suicide. Les recherches émergentes examinent en détail les personnes à risque, les différentes voies que peuvent emprunter les idées suicidaires et les caractéristiques communes des traitements qui semblent fonctionner. Reconnaissant que le comportement suicidaire connaît des hauts et des bas, cette approche vise à rencontrer les personnes au moment où le risque est le plus élevé.
"Nous avons systématiquement manipulé et ajusté les interventions pour essayer d'affiner ces éléments cruciaux vraiment importants", a déclaré Craig Bryan, PsyD, ABPP, psychologue clinicien au Wexner Medical Center de l'université d'État de l'Ohio, qui étudie le suicide, "et je pense que nous y arrivons".
L'un des principaux défis consistera à s'assurer que les personnes qui rencontrent des obstacles pour accéder aux soins de santé en raison du racisme systémique ou de la pauvreté bénéficient de ces innovations. Alors que l'attention se porte de plus en plus sur les interventions numériques et les algorithmes d'intelligence artificielle pour prédire le risque, les professionnels de la santé mentale devront travailler dur pour s'assurer que les nouveaux traitements ne creusent pas les disparités en matière de santé (voir Prévention des algorithmes de biais et équité ).
Évaluation du risque
L'un des problèmes les plus persistants de la prévention du suicide consiste à évaluer qui fera une tentative. Des recherches menées par Gregory Simon, MD, MPH, du Group Health Research Institute de Seattle, ont révélé que parmi les patients qui ont exprimé des idées suicidaires sur l'échelle de dépression du questionnaire de santé du patient, une mesure ambulatoire couramment utilisée, moins de 10 % ont adopté un comportement suicidaire au cours de l'année suivante ( Psychiatric Services, vol. 64, n° 12, 2013). Pendant ce temps, environ la moitié des personnes qui tentent de se suicider ou qui meurent par suicide nient au préalable avoir eu des idées suicidaires (McHugh, CM, et al., BJPsych Open , Vol. 5, No. 2, 2019).
Pour compliquer encore les choses, l'idéation suicidaire n'est pas constante, et même les patients les mieux suivis n'évaluent généralement leurs pensées suicidaires avec un clinicien qu'une fois par semaine. Cela peut être trompeur, a déclaré Bryan : Imaginez deux patients qui passent à peu près le même temps à se sentir suicidaires chaque semaine. Si l'un d'eux signale son niveau de pensées suicidaires lors d'un reflux d'idées, il peut sembler être à faible risque. L'autre, qui remplit une évaluation à un moment élevé, peut sembler plus à risque qu'il ne l'est en réalité. Selon Bryan, les cliniciens devraient donc rechercher des schémas, et non des moments particuliers. Par exemple, des recherches récentes menées par Bryan et ses collègues montrent qu'une accélération des hauts et des bas de l'idéation - les montagnes russes émotionnelles de la pensée suicidaire - pourrait être un indicateur d'une période de risque accru (New Ideas in Psychology, , Vol. 57, 2020).
La technologie pourrait être une aubaine pour la surveillance continue, a déclaré Benjamin W. Nelson, docteur en médecine, chercheur postdoctoral à l'Université de Caroline du Nord à Chapel Hill et chercheur clinique chez Meru Health. Environ 85 % des Américains possèdent un smartphone, un chiffre similaire pour toutes les origines et ethnies, et ces appareils recueillent de nombreuses informations comportementales sur les mouvements, la communication et les émotions. Les dispositifs portables, bien que beaucoup moins répandus, recueillent des données supplémentaires sur des mesures physiologiques telles que la fréquence cardiaque et le sommeil. Les écarts par rapport à la ligne de base chez un individu donné peuvent indiquer un niveau de risque accru. Nelson et ses collègues étudient actuellement un échantillon communautaire d'adolescents utilisant des dispositifs portables pour mesurer la fréquence cardiaque, le nombre de pas, les calories, la distance parcourue et d'autres paramètres pour prédire les états affectifs (mesurés trois fois par jour par une notification push sur un smartphone) et les comportements d'automutilation.
Afin d'éviter d'aggraver les disparités raciales en matière de santé, ces méthodes doivent toutefois être utilisées avec prudence. Les utilisateurs de Wearables, en particulier, sont susceptibles d'être blancs et aisés. Ils peuvent également fausser des mesures comme la fréquence cardiaque en fonction de la couleur de la peau, car la lumière verte utilisée pour détecter le pouls ne pénètre pas la peau riche en mélanine, a expliqué M. Nelson. "Il est très important pour nous, dès le départ, d'être aussi inclusifs que possible dans le recrutement des participants et la formation des algorithmes d'apprentissage automatique", a-t-il ajouté.
Selon M. Nelson, les dispositifs portables pourraient être particulièrement utiles pour surveiller les jeunes suicidaires, car les adolescents sont à l'aise avec les technologies qui font déjà partie de leur vie quotidienne. Le risque de suicide chez les adolescents est peut-être encore plus difficile à évaluer que chez les adultes, a déclaré Cheryl King, PhD, psychologue clinique pour enfants et adolescents à la faculté de médecine de l'Université du Michigan. La prévalence des pensées et des comportements suicidaires atteint son maximum à l'adolescence, bien que le taux de décès par suicide soit plus faible chez les adolescents que dans les groupes d'âge plus élevés. "Ils méritent tous toute notre attention et notre aide", a déclaré Mme King à propos des adolescents qui ont des pensées suicidaires, "mais l'un des défis consiste à déterminer quels adolescents sont vraiment à haut risque et doivent être étroitement surveillés et protégés."
King et ses collègues travaillent à la validation d'un outil de dépistage universel, appelé Computerized Adaptive Screen for Suicidal Youth (CASSY), qui est conçu pour détecter le risque de suicide chez tout adolescent qui se rend au service des urgences. Au fur et à mesure que les jeunes avancent dans le dépistage, les questions s'adaptent aux réponses précédentes de l'utilisateur pour mesurer les différentes voies du risque, a expliqué M. King. Par exemple, un adolescent à risque peut consommer des drogues et de l'alcool de manière irréfléchie ; un autre peut ne jamais toucher aux substances mais être socialement isolé et anxieux. Dans une étude menée dans 14 services d'urgences pédiatriques et dans un hôpital de l'Indian Health Service, CASSY a pu identifier correctement 83 % des adolescents qui feraient une tentative de suicide dans les trois prochains mois, avec une spécificité de 80 % ( JAMA Psychiatry , Vol. 78 , n° 5, 2021).
Les chercheurs s'efforcent également de poser de meilleures questions aux adultes présentant un risque de suicide. Certains patients peuvent ne pas vouloir admettre leurs pensées suicidaires par peur d'une hospitalisation involontaire, tandis que d'autres peuvent vivre des idées suicidaires différentes de ce que demandent les questionnaires. "C'est là que nous mettons tous nos œufs dans le même panier, où tout dans le dépistage repose sur ce seul concept : Demander : "Pensez-vous à vous suicider ?"" a déclaré Bryan.
Le Dr Bryan et ses collègues travaillent sur d'autres méthodes de dépistage qui pourraient permettre de cerner les pensées sous-jacentes à une tentative de suicide. Leur Suicide Cognitions Scale demande aux patients dans quelle mesure ils sont d'accord avec des affirmations telles que "Je ne mérite pas d'être pardonné" ou "Je ne peux pas imaginer que quelqu'un puisse tolérer cette douleur".
"Ce que nous avons découvert maintenant dans de multiples études, c'est qu'elle permet en fait de prédire et d'identifier les patients qui font des tentatives de suicide mieux que de leur demander directement s'ils pensent à se tuer", a déclaré Bryan ( Military Psychology , première publication en ligne, 2021).
Améliorer les traitements
Aider les personnes à risque a parfois semblé être une bataille difficile. Une méta-analyse dirigée par Kathryn Fox, docteur en psychologie clinique de l'enfant à l'université de Denver, a révélé que 50 années d'essais contrôlés randomisés pour des interventions de prévention du suicide n'ont pas montré d'augmentation de l'efficacité des traitements développés au cours de cette période (Psychological Bulletin, , Vol .146, n°12, 2020).
Toutefois, cette méta-analyse n'incluait pas plusieurs essais prometteurs menés au cours des cinq dernières années. Les dernières recherches suggèrent que des interventions étonnamment brèves peuvent faire la différence.
Dans une étude dirigée par le président de l'Université de Memphis et psychologue clinicien M. David Rudd, PhD, les militaires randomisés pour recevoir une brève intervention de thérapie cognitivo-comportementale étaient 60% moins susceptibles de faire une tentative de suicide dans les 2 années suivantes que ceux randomisés pour un traitement habituel ( The American Journal of Psychiatry, Vol. 172, n° 5, 2015). L'intervention consistait en 12 séances individuelles de psychothérapie au cours desquelles le clinicien et le patient élaboraient un plan d'intervention en cas de crise, mettaient en pratique des compétences de base en matière de régulation des émotions et imaginaient utiliser ces compétences pour prévenir leur crise suicidaire initiale. Une étude de suivi sur le plan d'intervention en cas de crise - un document vivant dans lequel les patients élaborent des stratégies pour faire face aux techniques, aux réseaux de soutien et à la réduction de l'accès aux moyens létaux - a montré que la planification de la crise à elle seule réduisait les tentatives de suicide de 76 % au cours des six mois suivants, par rapport au fait de remplir un contrat de sécurité de base, qui demandait simplement au patient de promettre de ne pas se faire du mal ( Journal of Affective Disorders, Vol. 212, 2017). Les chercheurs se penchent également sur les moyens d'aider les patients à faire face aux pensées suicidaires qui peuvent s'immiscer dans leur vie quotidienne. Une étude récente dirigée par la psychologue clinicienne de l'Université Columbia, Barbara Stanley, PhD, qui a utilisé une évaluation écologique momentanée pour suivre la façon dont les personnes suicidaires faisaient face à leurs pensées suicidaires, a révélé que les techniques basées sur la distraction, telles que se tenir occupé ou socialiser, étaient les meilleures pour diminuer l'intensité des pensées suicidaires ( Journal of Psychiatric Research , Vol. 133, 2021).
"Plus n'est pas mieux", a déclaré Rudd. "Les interventions qui ont démontré leur efficacité sont brèves, et l'idée que la seule façon d'avoir un impact durable significatif et un changement de comportement est de recourir à des soins à long terme ne semble pas être soutenue scientifiquement."
Les traitements qui fonctionnent sont généralement faciles à comprendre, fondés sur la théorie et axés sur le traitement des patients en tant que partenaires, a déclaré Mme Rudd. Ils ciblent des compétences identifiables telles que la régulation des émotions et la résolution des problèmes, mettent l'accent sur la gestion des soins par le patient et améliorent l'accès au traitement et aux services de crise.
L'accès est crucial car plus de la moitié des adultes qui ont de sérieuses pensées suicidaires ne consultent pas un professionnel de la santé mentale (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, National Survey on Drug Use and Health data review, 2016). Les personnes de couleur sont moins susceptibles d'avoir accès aux soins de santé mentale, et certains indices montrent que ces communautés sont en difficulté : Les données préliminaires de 2020 suggèrent que le taux de suicide aux États-Unis a diminué de 5 % pendant la pandémie, mais une analyse provisoire État par État suggère que le taux pourrait avoir augmenté dans certaines communautés de couleur ( The New York Times, , 15 avril 2021).
Les chercheurs cherchent également des moyens d'élargir l'accès aux traitements les plus prometteurs. La pandémie a forcé l'expansion de la télésanté pour la prévention du suicide, qui fait encore l'objet de peu de recherches, ont écrit Alexander Chapman, PhD, psychologue de l'Université Simon Fraser, et Philippa Hood dans un commentaire récent (The Behavior Therapist, Vol. 43, No. 8, 2020). La télésanté a la capacité passionnante d'étendre la portée géographique des interventions contre le suicide, a déclaré M. Chapman, et elle peut être un ajustement naturel pour des interventions comme la thérapie comportementale dialectique (TCD), qui implique déjà un accompagnement par téléphone. Les chercheurs doivent cependant tester des interventions plus brèves dans le contexte de la télésanté, a ajouté Mme Chapman, car le nombre de prestataires formés pouvant assurer les interventions reste un facteur limitatif. Des interventions plus courtes, si elles sont efficaces, permettront de raccourcir les listes d'attente.
Étant donné qu'une grande partie des personnes ayant des idées suicidaires, quel que soit leur niveau socio-économique, se font initialement soigner dans les services d'urgence, la science de la mise en œuvre sera cruciale pour déterminer la meilleure façon d'aider le personnel des services d'urgence à dépister les patients et à les mettre en contact avec des services auxquels ils peuvent accéder et qu'ils trouveront utiles, a déclaré M. King. Il s'agit d'une question particulièrement urgente pour les adolescents, car la TCD est le seul traitement efficace et bien validé pour la prévention du suicide chez les jeunes, mais la plupart des patients pédiatriques ne peuvent pas recevoir de TCD parce qu'elle est difficile d'accès et coûteuse. "Je n'ai rien contre la TCD, a déclaré King, mais je pense qu'une partie de la question est de savoir comment développer d'autres interventions et traitements qui pourraient être plus accessibles."
L'avenir pourrait apporter des options pour un traitement auto-administré. Rudd et ses collègues testent une application basée sur la thérapie cognitivo-comportementale appelée Aviva pour la prévention du suicide chez les adultes. Cette application permet aux patients de se connecter à un clinicien par le biais de la télésanté, mais l'équipe teste également une version que les patients peuvent utiliser de manière autonome pour voir si elle fonctionne aussi bien. Si tel est le cas, les personnes ayant des pensées suicidaires pourraient obtenir l'application par l'intermédiaire des médecins généralistes, qui ont une portée bien plus grande que la plupart des spécialistes de la santé mentale.
Les chercheurs s'efforcent également d'atteindre les populations qui pourraient se méfier des professionnels de la santé mentale ou résister à la recherche d'aide. La moitié des suicides aux États-Unis sont commis par arme à feu, a déclaré le psychologue Michael Anestis, directeur exécutif du New Jersey Gun Violence Research Center. Tous les propriétaires d'armes à feu ne sont pas vulnérables aux pensées suicidaires, mais Michael Anestis et ses collègues ont constaté que ceux qui achètent des armes en réponse à des événements menaçants - comme la pandémie de COVID-19 - sont plus susceptibles d'avoir eu des idées suicidaires récentes et dans leur vie ( American Journal of Preventive Medicine, Vol. 60, n° 3, 2021). "L'une des choses qui distingue le risque chez les propriétaires d'armes à feu pourrait être cette sensibilité générale à la menace et cette suspicion à l'égard du monde", a déclaré Anestis. "Malheureusement, cette même pulsion sous-jacente d'achat pourrait également les rendre à risque pour des choses comme les pensées suicidaires."
Anestis et son équipe travaillent sur des moyens d'adapter les messages sur le stockage sûr des armes à feu aux propriétaires d'armes (pour en savoir plus sur ses travaux, voir page 37), dans l'espoir que le stockage sûr ait un effet dissuasif pour ralentir le comportement suicidaire sur le moment. Un essai de contrôle randomisé mené auprès de membres de la Garde nationale du Mississippi a révélé qu'une brève intervention de conseil sur les moyens létaux et la fourniture de verrous amélioraient le stockage sécurisé des armes à feu par rapport au traitement habituel jusqu'à 6 mois après l'intervention ( American Journal of Public Health , Vol. 111, n° 2, 2021).
Il s'agit d'une approche légèrement oblique de la prévention du suicide, mais qui peut toucher des groupes qui ne peuvent pas ou ne veulent pas venir parler de leurs problèmes à un thérapeute. "La réalité est que les personnes qui se suicident à l'aide d'une arme à feu appartiennent à des groupes démographiques qui sont moins susceptibles de demander de l'aide", a déclaré M. Anestis. "Il s'agit de planter des graines".
Lectures complémentaires
Saving lives: Recognizing and intervening with youth at risk for suicide
Arango, A., et al,. Annual Review of Clinical Psychology, 2021
Gaining competency in suicide prevention (sources for graduate students)
APA
Telehealth tips: Managing suicidal clients during the COVID-19 pandemic
Center for Practice Innovations
* https://www.apa.org/monitor/2021/09/news-suicide-prevention
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COMPLEMENT :
Prévenir les biais dans les algorithmes de détection du risque de suicide
Date de création : August 25, 2021 https://www.apa.org/* Titre original Preventing bias in algorithms to detect suicide risk Vol. 52 n° 6
L'essor de l'apprentissage automatique a fait naître l'espoir que l'intelligence artificielle (IA), capable de déceler des schémas dans des ensembles de données complexes, pourrait faire mieux que les cliniciens pour évaluer le risque de suicide. L'application de programmes d'IA aux dossiers médicaux est encore une entreprise récente, et les algorithmes sont généralement meilleurs pour prédire qui ne se suicidera pas (presque tout le monde dans ces ensembles de données) que pour prédire qui se suicidera (un groupe beaucoup plus petit et plus insaisissable).
Une nouvelle étude met en garde contre le fait que, s'ils ne sont pas étudiés et déployés avec soin, ces algorithmes pourraient finir par faire plus de mal que de bien. L'étude a testé deux algorithmes conçus pour prédire les décès par suicide dans les 90 jours suivant une visite médicale, sur la base d'une analyse des dossiers médicaux électroniques des patients. Le premier algorithme a identifié correctement près de la moitié des décès par suicide chez les patients blancs, et le second, 41 %, chez ceux qui se situaient dans les 5 % les plus à risque (JAMA Psychiatry, vol. 78, n° 7, 2021). Mais les deux algorithmes ont obtenu des résultats abyssaux avec les patients de couleur. Le premier algorithme n'a identifié correctement que 7 % des patients noirs et amérindiens ou originaires d'Alaska dans les 5 % de risque les plus élevés qui allaient se suicider, et le second n'a identifié correctement que 3 % des patients noirs et 7 % des amérindiens ou originaires d'Alaska dans cette catégorie de risque qui sont morts par suicide.
Cette disparité est en partie d'ordre mathématique, a déclaré l'auteur principal, Yates Coley, docteur en biostatistique au Kaiser Permanente Washington Health Research Institute. Tout algorithme sera meilleur pour faire des prédictions sur des ensembles de données plus importants, et il y avait plus de patients blancs dans le système médical que de patients noirs et indigènes de couleur (BIPOC). Mais à ce problème s'ajoute celui du racisme structurel : Les populations noires et indigènes de couleur ont moins accès aux soins de santé mentale et ont donc moins de traces de leurs luttes, a déclaré Coley. "Même lorsque les populations BIPOC ont accès aux soins de santé mentale, elles sont moins susceptibles d'être diagnostiquées et traitées de manière appropriée, ce qui signifie que les données des dossiers médicaux ne reflètent pas précisément la gravité de la maladie", a-t-elle ajouté.
La recherche montre clairement l'importance de tester, modèle par modèle, si les algorithmes renforcent les disparités en matière de santé, a déclaré Mme Coley. "La mise en œuvre clinique des modèles de prédiction du suicide que nous avons examinés exacerberait les disparités existantes en matière d'accès à la santé mentale, de traitement et de résultats pour les patients noirs, amérindiens et autochtones de l'Alaska", a-t-elle déclaré.
