jeudi 22 juin 2017

ROYAUME UNI CRITIQUE DEBAT REFLEXION l'hospitalisation sous contrainte devrait-elle faire partie des stratégies de prévention du suicide?

Titre original Should compulsory admission to hospital be part of suicide prevention strategies ?
Wang DWL1, Colucci E2.
1 School of Law, Queen Mary University of London.
2 Wolfson Institute, Queen Mary University of London.

BJPsych Bull. 2017 Jun; 41(3):169-171. doi: 10.1192/pb.bp.116.055699.
http://pb.rcpsych.org/content/41/3/169

Traduction infosuicide (N’hésitez pas à nous signaler toute erreur)

Le rapport de l'Organisation Mondiale de la Santé Prévention du suicide: un impératif mondial fournit aux gouvernements des conseils pour des stratégies globales de prévention du suicide. Cependant, il ne mentionne pas le rôle que l'hospitalisation sous contrainte des patients psychiatriques devrait avoir dans les politiques de prévention du suicide. Il s'agissait d'une occasion manquée pour la discussion internationale et l'orientation sur une mesure qui, bien que largement utilisée, devient de plus en plus controversée à la lumière des normes existantes en matière de preuve et de droits de l'homme.

Les approches juridiques et politiques du suicide ont considérablement changé au cours des dernières décennies. Notamment, la décriminalisation des tentatives de suicide dans de nombreux pays a été suivie d'une reconnaissance croissante que la stigmatisation autour du suicide doit être prise en compte et que des politiques sociales et de santé adéquates peuvent réduire le taux de suicide dans la population. En d'autres termes, l'accent a été mis de la punition criminelle et de la condamnation morale à la sensibilisation, au soutien et à la prévention 1.

Le rapport de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) de 2014 Prévention du suicide: un impératif mondial 1 est une étape importante dans cette direction. Il attire l'attention sur l'écart entre l'ampleur du suicide en tant que problème de santé à l'échelle mondiale et la faible priorité accordée par les gouvernements nationaux. Le rapport décrit également les facteurs de risque et de protection dans la prévention du suicide basée sur la recherche de pointe et offre des conseils pour des stratégies globales de prévention du suicide. Le message central dans le document est que les suicides sont évitables, mais cela nécessite des actions telles que la restriction de l'accès aux moyens de suicide, la réduction de l'usage excessif de l'alcool, la collecte et la collecte de données de bonne qualité sur les tentatives de suicide et le suicide, en dispensant une formation aux intervenants, en améliorant la qualité des services de santé mentale et la promotion de rapports responsables du suicide par les médias. Le rapport est également clair que le tabou, la stigmatisation, la honte, la culpabilité et la discrimination entourant le suicide entravent les politiques efficaces de prévention du suicide car ils découragent les personnes vulnérables à chercher de l'aide.

Cependant, malgré l'accent mis sur la nécessité de stratégies globales pour la prévention du suicide, l'hospitalisation sous contrainte des personnes à risque de suicide n'a pas été discutée dans le rapport de l'OMS. Cela ne devrait pas être complètement une surprise étant donné que l'hospitalisation sous contrainte a également été ignorée dans les précédents documents des Nations Unies (ONU) et de l'OMS sur lesquels ce rapport a été construit. 2-4 De plus, la littérature sur la prévention du suicide ne répertorie rarement l'hospitalisation sous contrainte parmi les mesures de prévention du suicide, et ceux qui  le font habituellement ne distinguent pas entre l'admission volontaire et sous contrainte. 5-7

Cet écart dans les lignes directrices internationales et dans la littérature savante doit être abordé. L'hospitalisation sous contrainte est largement utilisée comme mesure pour la prévention du suicide, mais les compromis impliqués et les implications en matière de droits de l'homme en font un sujet dans lequel des orientations et d'autres discussions sont nécessaires.

L'hospitalisation sous contrainte dans les hôpitaux psychiatriques ou les urgences psychiatriques est autorisée dans de nombreux pays comme mesure visant à prévenir l’auto-préjudice .8 En Angleterre et au Pays de Galles, par exemple, le Mental Health Act 1983 (MHA) fournit le cadre juridique pour l'admission et le traitement obligatoire des patients atteints de troubles mentaux d'une nature ou d'un degré qui justifient leur détention dans un hôpital et qui devraient être ainsi détenus dans l'intérêt de leur propre santé ou de leur sécurité ou en vue de la protection d'autres personnes. Le patient a-t-il la capacité de décider de son séjour à l'hôpital et s'est opposé à ce que cela n'affecte pas la légalité d'une détention en vertu du MHA. Une publication récente montre qu'il y avait plus de 63 000 détentions dans le cadre de la MHA dans la période allant du 1er avril 2015 au 31 mars 2016. 9 Compte tenu de la littérature associant le suicide aux troubles mentaux 6,10 (voir cependant Hjelmeland et al 11) et que statistiquement les personnes atteintes de troubles mentaux courent un risque plus élevé pour eux-mêmes que pour les autres 12, il est plausible de supposer que la prévention de l'auto préjudice soit une raison fréquente l'hospitalisation sous contrainte.

Certains interprèteraient cette autorisation de détenir comme un devoir de détention quand il y a un risque élevé et immédiat d'une personne qui prend sa propre vie. Un défaut de le faire peut être considéré comme une négligence médicale et peut également constituer une violation des droits de l'homme. Dans le cas de Rabone & Anor v Pennine Care NHS Foundation Trust [2012] 13, la Cour suprême a jugé à l'unanimité l'échec du personnel de l'hôpital à détenir Melanie, une patiente psychiatrique volontaire qui s'est pendue à arbre après avoir été autorisée à passer le Week-end avec sa famille, constituait une violation de son droit à la vie en vertu de l'article 2 de la Convention européenne des droits de l'homme. Selon la Cour, compte tenu de son histoire de dépression et d'automutilation, y compris une tentative de suicide antérieure, le personnel de l'hôpital aurait dû utiliser ses pouvoirs pour détenir Melanie sous le MHA pour la protéger du «risque réel et immédiat de suicide» quand elle a exigé de quitter l'hôpital.

Même si ce précédent s'applique uniquement au Royaume-Uni, il montre qu'une stratégie nationale de prévention du suicide peut être incomplète sans une politique
d'hospitalisation sous contrainte. Rétrospectivement, il est clair que les décès des personnes comme Melanie auraient pu être évités avec une hospitalisation sous contrainte et soumise à une étroite observation, traitées, contrôlées et empêchées d'avoir accès aux moyens de prendre leur vie.

Entrée obligatoire à l'hôpital: compromis et droits de l'homme

En examinant les cas individuels de suicide et aux données provenant d'études basées sur la population, il est prouvé que
l'hospitalisation sous contrainte sauve des vies.14, 15 Cependant, cela ne répond pas à la question de savoir comment, quand ou si cela devrait être utilisé pour prévenir le suicide. L'hospitalisation sous contrainte implique des compromis et a des implications en matière de droits de l'homme qui doivent être prises en compte dans les décisions cliniques, politiques et juridiques concernant son rôle dans les stratégies de prévention du suicide.

Il existe maintenant des preuves convaincantes que le suicide, étant un événement à basse fréquence, est très difficile à prédire. Les méthodes cliniques pour prédire le suicide parmi les patients ont une capacité prédictive très médiocre. 16-20 Une méta-analyse récente a révélé que, sur un suivi moyen de 5 ans, près de la moitié de tous les suicides sont susceptibles de se produire chez des patients considérés à faible Risque, et que 95% des patients à haut risque ne vont pas mourir par un suicide 21. Ceci crée un compromis entre la nécessité d'être sensible au risque de suicide afin de réduire les risques de faux négatifs et le besoin d'être spécifique pour éviter des faux positifs qui peuvent conduire à des détentions inutiles. En supposant qu'il est impossible de prédire si une personne va prendre sa propre vie et que le meilleur que nous puissions faire, c'est d'estimer que 1 de X personnes d'une certaine cohorte mourra par  suicide, alors une société qui permet la détention sous contrainte des personnes à risque de suicide doit admettre que pour sauver une personne, elle devra détenir inutilement (X - 1) personnes.

On s'inquiète également de savoir si la détention sous contrainte peut augmenter le risque de suicide dans certains cas. Tout d'abord, certaines personnes ne peuvent pas chercher un traitement car elles craignent d'être obligées d'accepter des traitements qui ne sont pas de leur choix ou d'être détenues pendant de longues périodes. 22  Cela irait à l'encontre de la recommandation de l'OMS selon laquelle un effort national pour prévenir le suicide devrait encourager les gens à chercher de l'aide. Deuxièmement, il existe une association entre le suicide et l'admission psychiatrique à l'hôpital, comme les pics de risque de suicide dans la période immédiatement après l'admission à l'hôpital et peu de temps après la sortie 5,6,14,23,24. Cette association s'explique en partie par le fait que les individus ayant un risque de suicide plus élevé sont plus susceptibles d'être admis à l'hôpital 25, mais certains soutiennent que l'admission à des soins psychiatriques hospitalisés risque d'augmenter le risque de suicide. La stigmatisation, la discrimination, l'impact sur l'employabilité, les traumatismes, l'isolement et le sentiment de déshumanisation provoqué ou augmenté par l'hospitalisation sous contrainte peuvent contribuer au risque extrêmement élevé de suicide dans les premiers jours d'admission et après la sortie.17,22,26 , 27 Bien que d'autres recherches soient nécessaires, cette hypothèse ne semble pas approfondie étant donné que les personnes détenues, déconnectées de leur cercle social et victimes de traumatismes, d'abus et de détresse émotionnelle courent un risque accru de suicide 1. Par conséquent, il est possible que certaines des personnes (X-1) détenues inutilement soient en fait décédées par suicide à la suite de l'admission obligatoire.

Les compromis et les choix tragiques dans
l'hospitalisation sous contrainte ont des implications claires sur les droits de l'homme. Les systèmes de santé et les professionnels qui sont pressés d'être sensibles au risque de suicide pour éviter de violer le droit à la vie d'un patient le feront au détriment de la spécificité. Cela entraîne une augmentation des détentions inutiles, qui entrave le droit à la liberté de mouvement, à l'autonomie, à l'intégrité physique et à la vie privée des personnes détenues. Cela peut également affecter le droit à la vie de ceux dont le risque de suicide a augmenté en raison de leur séjour à l'hôpital. Par conséquent, les règles et les pratiques concernant l'hospitalisation sous contrainte des personnes atteintes de troubles mentaux pour prévenir le suicide sont toujours des choix entre différents droits et titulaires de droits.

On s'inquiète également de savoir si
l'hospitalisation sous contrainte est intrinsèquement discriminatoire contre les personnes atteintes de troubles mentaux car elle leur refuse le droit de décider de leur propre traitement. Cette préoccupation se reflète dans les discussions sur la question de savoir si l'hospitalisation sous contrainte est compatible avec la Convention des Nations Unies relative aux droits des personnes handicapées (CRPD), en particulier l'article 14, qui stipule que «l'existence d'un handicap ne doit en aucun cas justifier la Privation de liberté ». Le Comité des droits de l'homme des personnes handicapées de l'ONU 28, par exemple, affirme dans ses lignes directrices sur l'article 14 de la CDPD que «la législation de plusieurs États , y compris les lois sur la santé mentale, prévoit toujours des cas où des personnes peuvent être détenues aux motifs de leur déficience réelle ou perçue, pourvu qu'il y ait d'autres raisons pour leur détention, y compris qu'ils sont considérés comme dangereux pour eux-mêmes ou pour d'autres. Cette pratique est incompatible avec l'article 14 [...] » D'autres, cependant, s'inquiètent de la façon dont l'interdiction de la détention et du traitement sous contrainte pour les personnes atteintes de troubles mentaux affectera la protection d'autres droits des personnes handicapées, comme leurs droits à la santé et à la vie 29.

Le besoin d'orientation

En conclusion, on peut citer quatre choses concernant
l'hospitalisation sous contrainte comme mesure de prévention du suicide. Tout d'abord, elle peut sauver la vie de ceux qui, sans soins, traitement et encadrement reçus à l'hôpital, auraient pris leur propre vie. Deuxièmement, en raison de la capacité prédictive du suicide des méthodes existantes, des faux positifs se produiront, ce qui entraînera des hospitalisations inutiles, ce qui peut être aggravé si la responsabilité légale encourage la pratique clinique défensive. Troisièmement, il est possible que l'hospitalisation sous contrainte soit partiellement responsable des suicides de ceux qui n'ont pas cherché de l'aide en raison de la peur de la détention involontaire ou pour lesquels l'expérience d'admission à l'hôpital a contribué à la décision de prendre leur propre vie. Quatrièmement, il n'est toujours pas clair comment et si  l'hospitalisation sous contrainte des personnes en raison de leur déficience mentale et le risque de danger pour eux-mêmes peuvent être conciliées avec la CDPD.

Les compromis impliqués et la nécessité de prendre des mesures pour prévenir le suicide soient conformes aux droits de l'homme rendent nécessaire la création de lignes directrices concernant leur utilisation. L'OMS est un forum dans lequel une discussion internationale et multipartite peut éclairer le rôle (le cas échéant) de 
l'hospitalisation sous contrainte dans une politique nationale de prévention du suicide. Il est regrettable que le rapport 2014 autrement louable ait manqué cette opportunité. Il peut être mal à l'aise pour ceux qui préconisent des politiques visant à prévenir le suicide de discuter de l'hospitalisation sous contrainte car il s'agit d'une mesure dans laquelle la ligne qui sépare la protection et le préjudice peut être très mince, et il existe une controverse sur l'endroit où elle se trouve. Cependant, comme ceux qui travaillent dans le domaine de la prévention du suicide savent déjà, éviter un problème difficile n'est jamais la meilleure façon de faire face à cela.


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