D'après article "An open-minded, skeptical look at the success of “zero suicides”: Any evidence beyond the rhetoric?" blogs.plos.org/mindthebrain* 28 Octobre, 2016 par
- Les prétentions se répandent dans les médias sociaux afin d'atteindre un objectif de zéro suicide en réorganisant radicalement les ressources dans les systèmes de santé et les communautés. Les prétentions extraordinaires exigent des preuves extraordinaires.
- J'ai soigneusement recherché des preuves soutenant les prétentions de «zéro suicide» atteintes.
- Les prétentions ne se sont pas montrées à la hauteur de la situation, après que les attentes ont été initialement soulevées par certaines statistiques et un graphique provocateur. Mais toute persuasion à ces détails se dissipa rapidement lorsqu'ils furent scrutés. Leçon: Les nombres et les graphiques abstraits ne sont pas nécessairement des preuves de la qualité et des éblouissements peuvent masquer le manque de preuves.
- L'objectif de «zéro suicide» a attiré le soutien de Pharma et a généré des programmes à travers le monde, avec peu de fidélité au concept original développé dans le système de santé Henry Ford à Detroit. Dans de nombreux contextes dans lesquels il est maintenant invoqué, «zéro suicide» est un terme buzz vide, pas une stratégie cohérente, organisationnelle
- Prévenir le suicide est un objectif noble à laquelle beaucoup d'émotion s'attache. Il crée également des opportunités financières lucratives et attire les intérêts particuliers qui reconditionne souvent simplement des programmes existants pour la revente.
- Comment peut-on s'opposer à l'idée que nous devons éliminer le suicide? l'astucieux slogan peut étouffer la critique et supprimer la preuve embarrassante du contraire
- Pourtant, nous ne devrions pas être intimidés, ni distrait par des slogans de notre routine, et être sceptique sur ceux qui font des prétentions fortes ayant le fardeau de fournir des preuves solides.
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Les décès par suicide sont statistiquement peu fréquents, les
événements mal prédits qui se produisent dans des contextes troublés de
ruptures interpersonnelles et institutionnelles. Ces aspects peuvent frustrer les efforts visant à éliminer le suicide - ou même de dépister avec précision ces décès.
L'élimination des décès par suicide n'est que très peu comparable à l'élimination de la polio et de nombreux pièges attendent ceux qui se confondent avec une fausse équivalence. - La poursuite de l'objectif de «zéro suicide», en particulier dans les communautés mal dotées et mal organisées, peut avoir des conséquences négatives et involontaires.
- «Zero suicides» est probablement une mode, pour être remplacée par la mode de l'année prochaine ou peut-être quelques années après.
- Nous devons prendre du recul et tirer des enseignements de la montée et de la baisse des slogans et de l'impact non souhaité sur la répartition des ressources rares et les coûts pour le bien-être humain.
- Mon message à retenir est que les communications de plus en plus sophistiquées et même coercitives sur les politiques cliniques et de santé publique utilisent souvent l'image de marque de prestigieuses revues médicales. L'interprétation de ces revendications nécessite un scepticisme, des aptitudes à la réflexion critique et des demandes renouvelées de preuve.
Commencer la recherche de preuves pour le slogan "Zero Sucide".
De nombreux tweets élogieux sur la réalisation de «zéro suicides» m'ont attiré dans une recherche pour plus d'informations.
J'ai facilement tracé les origines de la campagne à un programme du Henry Ford Health System, un HMO basé à Detroit, mais le concept est
maintenant complètement international.
Ma première recherche Google Scholar n'a pas fourni des preuves de
qualité à partir d'évaluations de programmes, mais une recherche Google
ultérieure a produit des déclarations exceptionnellement élogieuses et
souvent de déclarations auto-satisfaisantes. J'ai brièvement détourné mes efforts pour entrer en contact avec les autorités que je m'attendais peut-être à commenter «zéro suicide». Certains ont indiqué un manque de familiarité qui les empêchait de commenter, mais d'autres étaient aussi évasives qu'une institution républicaines interrogé au sujet de Donald Trump. Un expert, cependant, était à venir avec un article intéressant, qui s'est avéré avoir le ton juste. Je recommande:
Kutcher S, Wei Y, Behzadi P. School-and Community-Based Youth Suicide Prevention Interventions Hot Idea, Hot Air, or Sham?. The Canadian Journal of Psychiatry. 2016 Jul 12:0706743716659245.Poursuivant ma recherche, j'ai trouvé de nombreux liens vers d' autres articles, y compris une élogieuse , Nouvelles médicales et perspectives d'opinion dans le JAMA derrière un paiement facilement contourné . Il y avait aussi une source plus accessible avec une image de marque du New England Journal of Medicine.
En cliquant sur ces liens, j'ai trouvé du matériel éditorial et même manifestement promotionnel, pas d'essais randomisés ou d'autres preuves de qualité.
Ce genre de publicité non fondée sur des preuves dans des revues médicales hautement visibles est extraordinaire en soi, mais pas sans précédent. De plus en plus, la marque de certaines revues médicales est vendue et exploitée pour conférer la crédibilité spéciale sur les intérêts politiques et financiers, voir 1 and 2.
Catalyt NEJM: Comment nous avons réduit de façon spectaculaire le suicide.
Catalyst NEJM est décrit comme réunissant
des cadres supérieurs des soins de santé, des leaders cliniciens et des cliniciens se réunissent pour partager des idées novatrices et des applications pratiques pour améliorer la valeur de la prestation des soins de santé.
L'objectif audacieux de zéro suicide faisait partie de l'objectif plus vaste de la division des Services de santé comportementale pour développer un système de soins parfaits pour la dépression. Notre feuille de route pour la transformation était le rapport qualité Chasm, qui définit six dimensions des soins parfaits: la sécurité, la rapidité, l'efficacité, l'efficience, l'équité, et centré sur le patient. Nous avons fixé des objectifs de perfection et de mesures pour chaque dimension , avec zéro suicide comme le but de la perfection de l' efficacité. Très rapidement, cependant, notre équipe s'est emparée de zéro suicide comme un objectif primordial pour toute notre transformation.Les stratégies:
Nous avons utilisé trois stratégies clés pour atteindre cet objectif. Les deux premiers - améliorer l'accès aux soins et restreindre l'accès aux moyens mortels de suicide - sont des interventions fondées sur des données probantes pour réduire le risque de suicide. Alors que nous avions poursuivi ces stratégies dans le passé, fixer la cible à zéro suicides a été injecté notre équipe avec bon sens. Pour améliorer l'accès aux soins, nous avons élaboré, mis en œuvre et mis à l'essai de nouveaux modèles de soins, tels que les visites de groupe à l'improviste, les évaluations dans la journée par un psychiatre et la certification des thérapies comportementales cognitives. Ce travail, une fois désordonné et pénible pour l'équipe PDC, est devenu créatif, amusant et s'est focalisé. Pour réduire l'accès aux moyens mortels de suicide, nous avons collaboré avec des patients et des familles pour élaborer de nouveaux protocoles pour le retrait d'armes. Nous avons également repensé la structure et le contenu des rencontres avec les patients afin de refléter l'hypothèse selon laquelle tous les patients atteints d'une maladie mentale, même si cette maladie est en rémission, courent un risque accru de suicide. Par conséquent, nous avons éliminé les échelles de suicide et les outils de stratification du risque qui ont donné des résultats non exécutables, libérant un temps précieux. Finalement, chacune de ces approches a été incorporée dans le dossier de santé électronique comme support décisionnel.La troisième stratégie:
... La poursuite de la perfection n'a pas été possible sans une culture juste pour notre équipe interne. En fin de compte, nous avons trouvé cette stratégie la plus importante pour obtenir zéro suicide. Étant donné que notre objectif était de réaliser une transformation radicale, et pas seulement de modifier les marges, le personnel de la PDC ne pouvait pas être puni si les objectifs étaient élevés. Nous avons adopté un processus d'analyse des causes profondes qui traite les événements suicidaires comme des tragédies et des occasions d'apprentissage.
Processus de soins des patients décrits dans le JAMA
Qu'est - ce qui arrive à un patient traité dans le contexte de Perfect Depression Care est décrite dans l'article JAMA:Chaque patient vu par le BHS est d'abord évalué et stratifié sur la base du risque de suicide: aigu, modéré ou faible. «Tout le monde est à risque. C'est juste une question de savoir si elle est aiguë ou si elle nécessite une attention, mais n'est pas émergente, a déclaré Coffey. Un patient considéré comme étant à haut risque subit une évaluation psychiatrique le même jour. Un patient à faible risque est évalué dans les 7 jours. Les séances de groupe pour les patients permettent également aux personnes de se connecter et de se soutenir mutuellement, ce qui n'est pas sans rappeler les relations de soutien entre sponsors and “sponsees” dans les programmes en 12 étapes
La revendication de Zéro Suicides, en nombre et en graphique
... Une réduction spectaculaire et statistiquement significative de 80% dans le suicide qui a été maintenue pendant plus d' une décennie, dont un an (2009) quand nous avons effectivement atteint l'objectif de la perfection de zéro suicides (voir la figure ci - dessous). Au cours de l'initiative PDC, l'adhésion annuelle de réseau de HMO variaient de 182 182 à 293 228, dont environ 60% recevaient des soins par l'intermédiaire des services de santé comportementale. De 1999 à 2010, il y a eu 160 suicides parmi les membres du HMO. En 1999, lorsque nous avons lancé le PDC, le taux de suicide annuel moyen pour ces patients en santé mentale était de 110,3 pour 100 000. Au cours des 11 années de l'initiative, le taux annuel moyen de suicide est tombé à 36,21 pour 100 000. Cette diminution est statistiquement significative et, de plus, a eu lieu alors que le taux de suicide augmentait en réalité parmi les patients non mentaux et parmi la population générale de l'État du Michigan.
[Ce graphique est en conflit un peu avec un graphique Catalyst NEJM qui indique les suicides dans le système de soins de santé étaient 0 suicides pour 2008 et cela a continué au premier trimestre de 2010]
Il est clair que les taux de suicide varient considérablement d'une année à l'autre dans le système de santé. Il ressort également du graphique que, pour la plupart des années durant le programme, les taux de suicide chez les patients du système de santé Henry Ford étaient nettement plus élevés que ceux de la population générale du Michigan qui étaient relativement stables. Les comparaisons entre le programme et les statistiques générales de l'État du Michigan ne sont pas particulièrement instructives. Le Michigan est un état d'énormes disparités en matière de soins de santé. Pendant cette période, il y avait une grande population assurée. Les données démographiques diffèrent grandement, mais les patients recevant des soins au sein d'un HMO étaient un groupe beaucoup plus privilégié que la population générale du Michigan. Pendant ce temps, il y avait beaucoup de non assurés et beaucoup de mouvement annuel dans et hors du système de santé de Henry Ford. À un moment donné, seulement 60% des patients du système de santé étaient inscrits dans le système de santé comportementale dans lequel le programme de dépression a eu lieu.
Une proportion importante de suicides survient chez des personnes qui ne sont pas auparavant connues des systèmes de santé. Ces personnes sont plus représentées dans les statistiques de l'État du Michigan. Une autre proportion importante de suicides se produit chez les personnes ayant un contact affaibli ou récemment rompu avec les systèmes de santé. Nous ne savons pas comment les statistiques rapportées pour le système de santé ont tenu compte des déviations partielles du système de santé ou simplement des données manquantes. Nous ne savons pas si le comportement lié au risque de suicide a affecté la migration dans le système de santé ou le petit groupe recevant des soins de santé comportementaux par le biais du système de santé. Par exemple, que deviennent les patients atteints d'un trouble psychiatrique dans un trouble comorbide de consommation de substances? Ceux qui étaient incarcérés?
Fondamentalement, le succès du programme n'est pas évident dans la fluctuation bruyante des suicides au sein du système de santé Henry Ford ou le programme de santé comportementale de plus petite taille. Nous ne pouvons pas contrôler les facteurs de confusion de base ou l'inscription sélective et la désinscription dans le système de soins de santé, voire l'exclusion du système de santé comportementale des personnes à risque.
«Zero suicides» un objectif littéral et sérieux?
L'article du NEJM Catalyst a donné l'initiateur du programme libre cours pour l' auto-satisfaction.
Les obstacles les plus inattendus étaient le scepticisme que les objectifs de perfection comme zéro suicide étaient raisonnables ou faisables (certains objectaient que c'était «nous mettre en place pour l'échec») et l'incrédulité dans les améliorations spectaculaires obtenues (nous avons entendu des commentaires comme " des résultats des projets d'amélioration de la qualité ne sont pas scientifiquement rigoureux "). Nous avons abordé ces préoccupations en veillant à la transparence de nos résultats et les leçons, en collaborant avec d' autres pour améliorer sans cesse nos questions méthodologiques, et en soutenant les équipes à travers le monde qui souhaitent poursuivre des initiatives similaires.
Notre équipe a contesté cette hypothèse et a demandé, Si zéro n'est pas le bon but pour l’occurrence du suicide, alors quel est le nombre? Deux? Douze? Quels douze? En dépit de son radicalisme - en fait à cause de cela - l'objectif de zéro suicide est devenu la force de galvanisation derrière un effort qui a réalisé l' un des plus des réductions spectaculaires et durables dans le suicide dans la littérature clinique.
Le programme Henry Ford se révélera-t-il durable?
Edward Coffey a été muté président, chef de la direction et le chef d'état - major à la Clinique Menninger 18 mois avant son article du NEJM Catalyst. Je suis curieux de savoir quels aspects de ses programmes Zero Suicides/Perfect Depression Care sont toujours maintenus à Henry Ford. Comme il est décrit, le programme a été conçu avec des temps d'attente admirablement courts pour le renvoi aux soins de santé comportementaux. Si le programme persiste comme décrit à l'origine, de nombreux professionnels sont tenus vigilants et engagés dans des activités visant à réduire le suicide sans aucune probabilité statistique d'avoir la possibilité de réellement en prévenir un.En décennies de travail au sein des systèmes de santé, j'ai constaté que, une fois que les projets de démonstration ont suivi leur cours initial, leurs objectifs sont remplacés par de nouveaux objectifs organisationnels et les ressources sont redistribuées. Tôt ou tard, les demandes concurrentes de ressources limitées sont encouragées par de nouveaux slogans.
Que se passe-t-il si Perfect Depression Care doit rivaliser pour des ressources limitées avec Perfect Diabetes Care ou atténuer les grosses disparités ethniques en termes de résultats cardiovasculaires?
Beaucoup de slogans bien intentionnés finissent par avoir des conséquences négatives involontaires. " “Make pain the 5th vital sign” " a conduit à une plus grande attention portée à la douleur précédemment ignorée et mal gérée. Cette évaluation a été suivie d'une évaluation et d'une intervention systématiques qui ont conduit à des procédures inutiles et à une épidémie sans précédent de dépendance et de décès par opioïdes prescrits. Le «Stamp out distress» a conduit à des programmes de dépistage et d'intervention pour la détresse psychologique dans le traitement du cancer, avec des taux élevés de prescription d'antidépresseurs sans diagnostic ni suivi adéquats.
Si pris littéralement et sérieusement, un objectif élevé, mais abstrait comme zéro suicide devient une menace pour toute «culture juste» dans l'organisation de soins de santé. Si le slogan est pris au sérieux car les ressources sont inévitablement retirées, une culture du blâme apparaîtra et des pressions pour distorsion des statistiques manipulées facilement. Les patients présentant des menaces à l'objectif de zéro suicide seront exclus du système avec une inconnue, mais les conséquences négatives pour leur morbidité et la mortalité.
En bout de ligne, nous ne pouvons pas avoir de politiques de santé axées sur des slogans qui auront vraisemblablement des implications négatives et entreront en conflit avec des preuves.
Entrez de Big Pharma
Sans surprise, Big Pharma s'implique dans la promotion de Zero Suicides:Eli Lilly and Company Foundation fait un don de 250 000 $ pour agrandir Zéro Suicides prévention de l' initiative de Réseau communautaire de santé ,Selon la presse, les fonds seront alloués à:
Le cadeau majeur qui sauvera les vies de Hoosier par un réseau de prévention de suicide qui répond à une question critique de soins de santé de l'Indiana.
Le don de la Fondation Lilly fournit également les ressources nécessaires pour construire un réseau de crise du centre de l'Indiana qui comprendra les écoles de l'Indiana, le système de placement familial, le programme de justice pour mineurs, les fournisseurs de soins de santé primaires et spécialisés, les décideurs et les survivants suicidaires. Ces partenaires seront formés pour identifier les personnes à risque de tentative de suicide, fournir une intervention en temps opportun et les relier rapidement aux fournisseurs de crise de la Communauté. Le gouvernement de l'état d'Indiana est un partenaire clé dans la construction du réseau de crise à l'échelle de l'État.Je suis sûr que cet effort est bon pour les bénéfices de Pharma. La diffusion des programmes de dépistage dans des contextes qui ne sont pas directement liés aux soins de dépression de qualité est inévitablement inefficace. Les principales conséquences de la santé sont une augmentation des prescriptions antidépresseurs sans diagnostics appropriés, l'éducation du patient et le suivi. Un sur-traitement important provient de personnes identifiées sans un diagnostic approprié qui, autrement, ne seraient pas à la recherche d'un traitement. Les soins pour la dépression dans la communauté ne sont pas des soins de dépression parfaite.
C'est une grande publicité pour Eli Lilly et la communauté qui reçoit le cadeau sera sûrement reconnaissante.
Lancement de Zero Suicides dans les communautés anglaises et ailleurs
Mes collègues universitaires au Royaume-Uni m'assurent que nous pouvons simplement rejeter le communiqué de presse officiel du gouvernement britannique sur l'objectif de zéro suicide de Nick Clegg. Il a été rendu obsolète par les événements politiques subséquents. Un certain nombre ont commenté qu'ils n'ont jamais pris au sérieux, peu importe.Nick Clegg appelle à une nouvelle ambition pour zéro suicide à travers le NHSLes affirmations contenues dans le communiqué de presse sont très contrastées par rapport aux longs délais d'attente pour les services de santé mentale et aux lacunes importantes dans les réponses aux crises graves de santé mentale, y compris les tentatives de suicide mortelles. Cependant, un autre lien web annonce:
Le Centre for Mental Health a été mandaté par les Réseaux cliniques stratégiques de l'Est de l'Angleterre pour évaluer les activités qui se déroulent dans quatre régions locales de la région grâce à un programme pilote visant à étendre la prévention du suicide dans les communautés."Déjà vu tout recommencer", comme dirait Yogi Berra. Cet effort rappelle également Bill Murray dans le film Groundhog Day, où il est pris au piège dans répétition du même jour encore et encore.
L'initiative «zéro suicide» est basée sur une approche développée par le Dr Ed Coffey à Detroit, au Michigan. L'approche vise à prévenir les suicides en créant un environnement plus ouvert pour les gens afin de parler de pensées suicidaires et de permettre à d'autres de les aider. Il vise en particulier à atteindre les personnes qui n'ont pas été atteintes par le biais d'initiatives antérieures et à combler les lacunes dans les dispositions existantes.
Quatre régions de l'Est de l'Angleterre (Bedfordshire, Cambridgeshire et Peterborough, Essex et Hertfordshire) ont été sélectionnées en 2013 en tant que sites-repères pour développer de nouvelles approches de la prévention du suicide. Centre for Mental Health a évalué le travail des sites en 2015.
L'évaluation a révélé un éventail impressionnant d'activités qui avaient permis aux communautés locales de mener des activités de prévention du suicide. Ils comprenaient:
• Former du personnel clé de la fonction publique comme les médecins généralistes, les policiers, les enseignants et les agents du logement
• Former d'autres personnes qui risquent de prendre leur propre vie, comme les propriétaires de pubs, les coroners, le personnel de sécurité privé, les groupes confessionnels et les travailleurs de la gymnastique
• Créer des «champions de la communauté» pour contrôler les activités des populations locales
• Mettre en place des mesures pratiques de prévention du suicide dans les «points chauds» tels que les ponts et les chemins de fer
• Travailler avec les journaux locaux, la radio et les médias sociaux pour sensibiliser l'ensemble de la communauté
• Soutenir la planification de la sécurité des personnes à risque de suicide, impliquant les familles et les soignants tout au long du processus
• Faire le lien avec les services de crise locaux pour assurer aux gens un accès rapide aux traitements fondés sur des données probantes.
Le rapport note que certaines des personnes qui ont reçu la formation avaient déjà sauvé des vies:
«J'ai sauvé la vie d'un homme en utilisant les compétences que vous nous avez enseignées sur le parcours. Je ne trouve pas de mots pour bien exprimer la gratitude que j'ai pour cela. Sans la formation, j'aurais été en morceaux. C'était un endroit très public, rempli de gens - mais, pour les spectateurs, nous ressemblions à deux mecs assis sur un banc pour parler.
Il y a quelques années, j'étais conseiller scientifique pour un projet financé par l'Union européenne visant à diffuser des programmes de prévention du suicide à plusieurs niveaux à travers l'Europe. Un site britannique figurait parmi les personnes ciblées dans ce rapport. La mise en œuvre du programme de l'UE avait déjà échoué avant que l'assiette des collations ne soit retirée d'un événement peu fréquenté. L'effort a échoué rapidement parce qu'il a échoué à attirer le soutien des GPs locaux.
Des années plus tard, je reconnais beaucoup des éléments de ce que nous avons essayé de mettre en œuvre, décrits dans un langage presque identique au nôtre. Il n'y a aucune mention des matériaux de formation que nous avons laissés derrière ou de l'échec rapide de notre tentative d'exécution.
Bon nombre des mesures proposées dans le plan britannique servent à générer de la publicité et ne montrent aucune preuve qu'elles réduisent les suicides. Par exemple, la formation de personnes dans la communauté qui pourraient entrer en contact avec une personne suicidaire accomplit peu, autre que de produire une bonne publicité. L'adoption d'une telle formation est terriblement faible et n'est pas susceptible d'affecter la probabilité qu'une personne dans une crise suicidaire rencontrera quelqu'un qui peut faire une différence
De vastes efforts visant à accroître l'utilisation des services de santé mentale au Royaume-Uni soumettent un système qui souffre déjà d'un temps d'attente inacceptable pour les services. Les personnes susceptibles de tenter de se suicider, quoique mal prévisibles, risquent d'être perdues parmi les personnes qui cherchent des services dont les besoins sont moins graves ou moins pressants.
Des pensées que j'ai accumulées depuis des années d'évaluation des programmes de dépistage de la dépression et des efforts d'intervention suicide
Rester mobilisé autour de la prévention du suicide est difficile parce que c'est un événement peu fréquent et la plupart des activations de ressources se révéleront de faux positifs.
Il peut être fastidieux et ennuyeux pour le personnel et les patients de se concentrer sur un événement rare, en particulier pour la grande majorité des patients qui croient à juste titre qu'ils ne sont pas à risque de suicide.
Les ressources peuvent être détournées pour des situations moins fréquentes, mais plus à haut risque, qui exigent une intensité soutenue de la réponse, une innovation pragmatique et une flexibilité des règles.
Les efforts accrus pour détecter les problèmes de santé mentale augmentent l'accès pour les personnes qui ont déjà réussi à accéder aux services et diminuent les ressources pour ceux qui ont besoin d'efforts spéciaux. Le résultat net peut être une augmentation des disparités.
Les données suicidaires sont facilement manipulées en ignorant la perte sélective au suivi. De nombreux suicides se produisent à des pauses dans le système, où l'obtention de données de suivi est également problématique.
Enfin, la mort par suicide est un résultat de santé qui est multi-déterminé. Il ne se prête pas à des approches ciblées de santé publique comme l'élimination de la polio, la tentation même si l'invocation de l'analogie peut l'être.
Postscript
Il est probable que j'ai exposé à quiconque atteignait ce postscript à une perspective nouvelle et déconcertante. Ce que j'ai dit est en contradiction avec la publicité sur les "zéro suicides" disponible dans les médias. La représentation de «zéro suicide» est assez convaincante parce qu'elle est sophistiquée et bien conçue. Sa diffusion est bien financée et souvent financée par des individus et des institutions avec des conflits d'intérêts financiers et politiques à peine discernables - le cas échéant. Essayez de trouver des dissidents ou des sceptiques.
Mon message à retenir: Il est préférable de traiter les revendications sur la prévention du suicide avec un haut niveau de scepticisme, une demande insistante de preuves, et une préparation pour découvrir que les sources apparemment bien fiable ne sont pas sans ordres du jour. Ils fournissent généralement de la propagande plutôt que des arguments fondés sur des preuves.
*http://blogs.plos.org/mindthebrain/2016/10/28/an-open-minded-skeptical-look-at-the-success-of-zero-suicides-any-evidence-beyond-the-rhetoric/
