[Interview croisée] Psychiatrie et santé mentale : une démarche de coconstruction
Article HAS -
Mis en ligne le
20 janv. 2021
Le 2è programme de travail pluriannuel
« psychiatrie et santé mentale », fondé, comme le précédent, sur une
démarche de coconstruction, intègre des travaux relatifs aux champs
sanitaire, médico-social et social, dans le but d’améliorer les parcours
de santé et de vie des patients. Amélie Prigent, du service des bonnes
pratiques (SBP) et le Dr Yvan Halimi, psychiatre et président du comité
de suivi « psychiatrie et santé mentale » de la HAS, en présentent ici
les spécificités et les avancées.
Le programme pluriannuel et le comité de suivi
Pourquoi la HAS a-t-elle mis en place un programme pluriannuel et
un comité de suivi sur le thème de la psychiatrie et de la santé
mentale ?
Amélie Prigent : « C’est à la suite de nombreuses
saisines institutionnelles adressées à la HAS sur le thème de la
psychiatrie et de la santé mentale qu’en 2012 il a été décidé de
travailler à la cohérence et à la priorisation des travaux grâce à un
programme de travail pluriannuel et à la constitution d’un comité de
suivi. Le premier programme de ce type, qui est le seul à la HAS à être
dédié à une discipline, a ainsi couvert la période 2013-2017 et a
principalement inclus des recommandations et des guides de bonnes
pratiques. A la suite des retours positifs sur la démarche et la méthode
développées pour ce premier programme, un second programme pluriannuel a
été élaboré pour la période 2018-2023. La version actualisée vient
d’être mise en ligne, onze nouveaux travaux y sont intégrés par rapport à
la version de 2018. Quatre grands thèmes sont abordés : droits des
patients et sécurité en psychiatrie ; troubles mentaux sévères et
persistants et handicap psychique ; pédopsychiatrie ; psychiatrie, santé
mentale et addictions. En complément des recommandations et guides de
bonnes pratiques qui seront produits sur ces thèmes, le programme
2018-2023 intègre également les travaux de développement d’indicateurs
dans le champ de psychiatrie et de la santé mentale, les travaux
relatifs à la certification des établissements de santé, etc. »
Yvan Halimi : « Un programme de travail dédié à
la psychiatrie et à la santé mentale se justifie également par la
complexité, dans cette discipline, de l’intrication des facteurs
bio-psycho-sociaux. La HAS doit tenir compte de cette intrication tout
en se gardant des risques en miroir des postures scientistes ou
idéologiques, et de clivage entre recherche fondamentale et pratiques
soignantes sur le terrain. Cette approche décloisonnée
pluridisciplinaire doit ainsi intégrer recherche clinique,
neurosciences, sciences humaines et sociales, recherche en soins
infirmiers, épidémiologie, recherche sur les politiques publiques de
santé, etc. Elle doit aussi prendre en compte les expériences et modèles
étrangers mais en veillant à les référer à leurs contextes historiques,
culturels et législatifs pour évaluer les conditions de leur
faisabilité en France. C’est ainsi qu’à notre dernier comité de suivi,
le Dr Alain Grégoire a présenté le dispositif de psychiatrie périnatale
qu’il a mis en place au Royaume-Uni. »
Le principe de coconstruction
Quel a été l'apport des professionnels de santé et des
patients dans la démarche ? Comment sont-ils intégrés ? En quoi consiste
ce principe de coconstruction ?
Yvan Halimi : « En psychiatrie les vérités
mathématiques sont plutôt rares et les plus grandes réussites sont
souvent le fruit d’un travail de coconstruction par l’ensemble des
acteurs concernés, la contribution de chacun étant le meilleur garant de
l’appropriation de la démarche dans l’évolution des pratiques au
quotidien. Parmi ces acteurs, il faut insister sur l’importance du
dialogue avec les patients et leurs proches, levier essentiel par
l’éclairage de leurs expériences vécues, pour questionner et améliorer
nos pratiques de prévention et de soins. Il faut toutefois souligner que
la mise en œuvre sur le terrain des productions de la HAS suppose des
professionnels formés et en nombre suffisant. »
La pédopsychiatrie, un nouveau thème
La pédopsychiatrie est un des nouveaux thèmes abordés dans le plan 2018-2023. Quels sont les besoins actuels dans ce domaine ?
Yvan Halimi : « De nombreux rapports sur la
pédopsychiatrie ont souligné la difficulté d’accès aux soins et les
disparités régionales dans la prise en charge et le repérage précoce,
alors même que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) nous rappelle
que 50 % des pathologies psychiatriques de l’adulte commencent avant 16
ans... Il faut donc agir tôt, voire très tôt au vu du développement
actuel des connaissances sur la psychiatrie du bébé et sur la
psychiatrie fœtale, notamment les travaux sur l’attachement et
l’épigénétique. Tous ces travaux soulignent le besoin de continuité pour
l’enfant d’un environnement sécurisant, cohérent et fiable. Car
l’enfant n’est pas un adulte miniature, c’est un être en plein
développement dont l’approche diagnostique et thérapeutique doit
toujours s’inscrire dans une perspective dynamique et évolutive, la
place des parents étant bien entendu essentielle.
En outre, les équipes pluridisciplinaires de pédopsychiatrie, dont
le centre de gravité est l’ambulatoire, doivent veiller à une bonne
coordination avec leurs multiples partenaires : pédiatres, médecins
généralistes, éducation nationale, protection de l’enfance, travailleurs
sociaux, etc.
À cet égard, il importe de toujours rappeler qu’au-delà des
symptômes et comportements, la pédopsychiatrie est avant tout une
médecine de la construction du sujet, sujet narratif dans son histoire.
C’est dans cet esprit que la HAS a fait de cet enjeu majeur de santé
publique l’une de ses priorités. »
Quels sont les travaux en cours et à venir à la HAS pour répondre aux problématiques identifiées en pédopsychiatrie ?
Amélie Prigent : « Nous avons, sur le thème
pédopsychiatrie, identifié cinq priorités, qui vont de la période
périnatale à la période de transition entre services de pédopsychiatrie
et services de psychiatrie adulte. Parmi elles, un travail sur le
repérage, l’évaluation, la prise en charge et le suivi des enfants et
des adolescents suicidants ou à risque suicidaire a été engagé cette
année. Deux autres sujets sont en cours de cadrage : le premier porte
sur la prévention, le diagnostic et la prise en charge des troubles
psychiques pendant la période périnatale, le deuxième traite de la
coordination entre les services de protection de l’enfance et les
services de pédopsychiatrie et vise à améliorer l’accès aux soins
psychiques et la continuité de ces soins pour les enfants relevant de la
protection de l’enfance. Les travaux sur ces deux sujets devraient
démarrer en 2021. Ultérieurement, un travail sera également conduit en
vue d’améliorer la continuité de la prise en charge entre services de
pédopsychiatrie et services de psychiatrie adulte. »
Droits des patients et sécurité en psychiatrie
Sur le thème des droits des patients et de la sécurité en psychiatrie, quels sont les besoins identifiés ?
Yvan Halimi : « La psychiatrie est la seule
discipline où le soin peut impliquer une restriction des libertés
individuelles pour restaurer des espaces de liberté psychique altérés
par la maladie. Car le patient qui ne demande pas de soins est parfois
celui qui en a le plus besoin, le rôle de l’entourage s’avérant alors
essentiel. Ces soins sans consentement doivent garder le souci constant
d’articuler qualité des soins, respect des libertés individuelles et
souci de sécurité. Leur objectif primordial sera l’évolution vers des
soins librement consentis par la construction d’une alliance
thérapeutique avec les patients.
C’est dire l’importance de l’éclairage de leurs expériences vécues
et de notre partenariat avec les patients et leurs proches afin de
garantir leurs droits en termes d’accessibilité et de continuité des
soins, de respect de leur dignité, de leur intimité et de leurs libertés
individuelles. Aussi nous avons veillé à coconstruire avec eux nos
travaux sur des sujets particulièrement sensibles et délicats à aborder
tels que le guide « mieux prévenir et prendre en charge les moments de
violence dans l’évolution clinique des patients adultes lors des
hospitalisations en services de psychiatrie », les recommandations
« isolement et contention en psychiatrie générale », le travail sur les
« programmes de soins » ou encore prochainement « échange et partage
d’informations en psychiatrie ».
Le besoin d’harmonisation des pratiques est à la mesure des très fortes disparités départementales constatées dans ce domaine. »
Quels sont les travaux réalisés et à venir à la HAS pour répondre à ces problématiques ?
Amélie Prigent : Le Dr. Halimi a cité plusieurs travaux du thème « droits des patients et sécurité en psychiatrie », qui faisait déjà partie du 1er
programme pluriannuel. Parmi eux, le travail sur les « programmes de
soins psychiatriques sans consentement » (soins sans consentement en
dehors de l’hospitalisation à temps plein) est actuellement en cours de
finalisation. Le programme de soins y est abordé comme une étape du
parcours, il est construit avec la préoccupation constante de
l’implication du patient et d’une alliance thérapeutique, dans
l’objectif d’un retour, dès que possible, à des soins librement
consentis. Ce travail va donner lieu à un guide qui sera publié début
2021. La thématique des droits des patients et de la sécurité en
psychiatrie est également abordée dans le cadre des travaux de
développement d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins en
psychiatrie et santé mentale et dans la certification des établissements
de santé pour la qualité des soins.
Articulation des champs sanitaire, médico-social et social
En quoi l’articulation des champs sanitaire, médico-social et social est-elle essentielle en psychiatrie et santé mentale ?
Yvan Halimi : « En psychiatrie, la bonne
évolution d’un grand nombre de patients va dépendre d’une double
démarche : soigner et accompagner. Celle-ci doit être synergique et
construite dans la durée. Elle doit s’adapter à la variabilité des
troubles psychiatriques et aider le patient au quotidien en privilégiant
l’inclusion en milieu ordinaire dans l’accès et le maintien dans
l’emploi et la scolarisation, l’accès à la vie sociale et culturelle,
l’accès au logement... Ces réponses doivent être coconstruites avec les
personnes concernées en prenant en compte leurs attentes, leurs
capacités et leur degré d’autonomie, mais aussi avec l’ensemble des
acteurs des champs sanitaire, médico-social et social.
Ce travail en réseau décloisonné et sous-tendu par une culture
partagée, est en effet indispensable pour assurer la sécurisation du
parcours du patient en évitant les ruptures et les incohérences lors
d’un changement de prise en charge ou de structure d’accueil.
Si la circulaire de mars 1960 sur la politique de secteur avait
déjà insisté sur l’importance en psychiatrie de cette collaboration
sanitaire/médico-social et social, il est certain que la loi de
modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 a représenté
une étape déterminante par le passage d’un projet d’établissement à un
projet territorial de santé mentale coconstruit par l’ensemble des
acteurs, usagers et professionnels, en intégrant les actions de
prévention et de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale.
C’est dans le même esprit que l’élargissement en avril 2018 des
missions de la HAS aux champs médico-social et social va contribuer à
améliorer la continuité des parcours de soins et de vie des patients et
de leurs proches. »
Concrètement, comment cette articulation entre les différents secteurs se traduit-elle à la HAS ?
Amélie Prigent : « Effectivement, comme l’a
indiqué le Dr Halimi, la HAS a étendu son périmètre aux secteurs social
et médico-social en 2018. Une nouvelle organisation s’est alors mise en
place. Elle s’appuie sur une commission réglementée, la commission de
l’évaluation et de l’amélioration de la qualité des établissements et
services sociaux et médico-sociaux (CSMS), qui définit les orientations
et valide les travaux d’une nouvelle direction de la qualité de
l'accompagnement social et médico-social (DiQASM). Cette direction
élabore des recommandations de bonnes pratiques concernant la protection
de l’enfance, l’accompagnement des personnes âgées et des personnes en
situation de handicap et le secteur de l’inclusion sociale. Elle
développe également le dispositif d’évaluation de la qualité dans les
établissements et services sociaux et médico-sociaux. Du côté du
programme « psychiatrie et santé mentale », nous avons, dans une
première étape, en 2018, intégré des projets de recommandations
spécifiques aux secteurs social et/ou médico-social et en lien avec la
psychiatrie et la santé mentale. Il s’agit maintenant d’aller plus loin.
Aujourd’hui, nous travaillons à des travaux communs aux champs
sanitaire, médico-social et social, pour répondre aux différents enjeux
dont parlait Yvan Halimi. Il est par exemple possible de citer le
travail sur la coordination entre les services de protection de
l’enfance et les services de pédopsychiatrie.
Le programme « psychiatrie et santé mentale » de la HAS, élaboré à
un temps donné pour 5 ans, est bien sûr évolutif. Entre-temps de
nouvelles saisines sont adressées à la HAS, de nouveaux besoins émanent
du terrain. À titre d’exemple, dans le contexte de la pandémie de
Covid-19, nous élaborons des « réponses rapides » visant à favoriser la
continuité des soins ambulatoires pour les patients souffrant de
troubles psychiques ou encore à prévenir et prendre en charge la
souffrance des professionnels du monde de la santé. La dernière fiche
« réponses rapides » a été mise en ligne tout récemment, le 24 novembre
2020.
Consulter le programme "psychiatrie et santé mentale"
* Propos recueillis par Citizen press. Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.
Source https://www.has-sante.fr/jcms/p_3232907/fr/-interview-croisee-psychiatrie-et-sante-mentale-une-demarche-de-coconstruction
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Info plus
Extrait du programme "psychiatrie et santé mentale :
"5. Améliorer la prévention, l’évaluation et la prise en charge des tentatives de suicide et du risque suicidaire chez l’enfant et l’adolescent
Ce sujet fera notamment l’objet d’une réflexion sur l’opportunité d’une actualisation des recommanda-tions de bonnes pratiques« Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide » produites par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) en 1998 (46).Il est inscrit au programme de travail de la HAS(47)
(46) Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Recommandations de bonne pratique « Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide ». Paris: ANAES;1998.
(47) Haute Autorité de santé. Tentatives de suicide et risque suicidaire chez l’enfant et l’adolescent: prévention, évaluation, prise en charge –Note de cadrage. Saint-Denis La Plaine: HAS; 202
Auteur correspondant. 
