Psychotropes chez les enfants : entre biais et données tronquées, un rapport qui agace
Le Haut conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge a récemment alerté sur une augmentation des prescriptions aux enfants et adolescents. Pédopsychiatres et associations contestent ses conclusions.
La consommation de psychotropes a doublé en dix ans, selon le rapport du HCFEA.
Un document "choc", des chiffres "inquiétants", une "explosion" des prescriptions… Le récent rapport du Haut conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge (HCFEA), intitulé "Quand les enfants vont mal : comment les aider ?", a été largement repris ces dernières semaines dans les médias, peu avares de superlatifs. De fait, les chiffres cités dans ce document sur la hausse de la consommation de psychotropes chez l’enfant et l’adolescent entre 2014 et 2017 ont de quoi alerter : + 49 % pour les antipsychotiques, + 63 % pour les antidépresseurs, + 155 % pour les hypnotiques et sédatifs… "Notre mission était d’animer le débat public, à partir d’expertises et de l’état des connaissances actuelles", souligne Sylviane Giampino, présidente de la branche enfance et adolescence de cet organisme consultatif, placé auprès du Premier ministre.
Très vite pourtant, la Société française de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (SFPEADA) a émis une première réserve, estimant que le chapitre concernant les psychotropes posait "problème" car il risquerait d’entraîner des "ruptures de soins". Quelques jours plus tard, la Fédération française des dys (FFDYS) - les troubles qui affectent le langage ou la coordination – a dénoncé à son tour ce travail, en demandant sa "révision critique". Depuis, de nombreux autres spécialistes l’ont également contesté.
L’opacité des données
Dans cet univers plus habitué aux colloques feutrés, beaucoup dénoncent avec virulence un document biaisé qui, sous couvert d'objectivité, ne tiendrait pas compte des dernières données de la science. Le pédopsychiatre René Cassou s'agace par exemple de "l'opacité" des chiffres relevés, qui ne précisent pas la durée des traitements. "Si on donne ponctuellement un anxiolytique à des jeunes aux urgences qui ont des idées suicidaires, ce n'est pas la même chose que des prescriptions au long cours dans le cadre d'un suivi thérapeutique", indique-t-il.
Les médicaments qui composent chacune des catégories ne sont pas non plus détaillés. Or, les "hypnotiques" peuvent aussi bien être des benzodiazépines, dont le rapport bénéfice/risque n'est pas favorable chez les jeunes et pour lesquels une hausse de la prescription pourrait effectivement inquiéter, que de la mélatonine, une hormone disponible sans ordonnance en pharmacie. En outre, le SFPEADA estime que "cette augmentation est observée en parallèle d'une augmentation des troubles anxieux, dépressifs et/ou du comportement alimentaire constatée sur la même période", en témoignent le baromètre 2021 de Santé publique France ou une enquête de l'Observatoire français des drogues et des tendances addictives de 2022. Dit autrement, l'augmentation des diagnostics de ces troubles entraînerait mécaniquement plus de prescriptions, et pas forcément une surconsommation.
Le HCFEA s'inquiète pourtant que les volumes de consommation soient "nettement plus élevés que la moyenne établie au niveau européen". En 2015, des chercheurs avaient toutefois déjà nuancé ce constat : si la France se caractérise bien par une consommation d'anxiolytiques supérieure à d'autres pays, celle des psychotropes se situe en deçà. Le 21 mars dernier, la Cour des comptes a également rappelé dans un rapport sur la pédopsychiatrie que si les prescriptions de méthylphénidate - aussi appelé ritaline, utilisé contre le trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) - ont crû de 110 % en moins de dix ans, elles restent inférieures à celles d'autres pays européens, d'Amérique du nord et d'Asie, "du fait de ses modalités de prescription très encadrées". Une information omise par le HCFEA, dans les sept pages consacrées à cette hausse.
Une sélection partiale
Le Haut conseil insiste sur le méthylphénidate car la molécule ne serait, selon ses membres, pas si efficace. "Dans le cas du TDAH, les études longitudinales ont montré des effets de court terme, mais ils s'amenuisent puis disparaissent avec le temps", écrivent-ils. S'appuyant sur des études datant de 1999 à 2014, ils soulignent que "le traitement par psychostimulants ne présente aucun bénéfice à long terme sur les risques d'échec scolaire, de délinquance et de toxicomanie associés au TDAH."
"Sur ce point, les auteurs ont sélectionné des références anciennes pour servir leur propos", critique Diane Purper Ouakil, cheffe de service en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent au CHU de Montpellier. En 2018, une étude taïwanaise portant sur plus de 20 000 adolescents et jeunes adultes atteints de TDAH a par exemple montré que l'usage de long terme de méthylphénidate était associé à un risque plus faible de tentatives de suicide répétées chez les hommes. Deux ans plus tard, une méta-analyse a démontré le fort effet protecteur d'un traitement médicamenteux sur les troubles de l'humeur, les tendances suicidaires ou la criminalité de ces patients.
Même reproche pour les causes du TDAH : le rapport du HCFEA prétend citer une revue "récente", selon laquelle "les études génétiques [...] sont encore inconsistantes et ne permettent d'aboutir à aucune conclusion." Or, cette dernière date de 2014, et des études de 2018 et 2022 ont bien confirmé que les facteurs génétiques jouent un rôle dans ces symptômes, assure Diane Purper Ouakil. "Ce n'est en réalité pas surprenant : dans la pratique clinique, quand on reçoit un enfant qui a un diagnostic du trouble du neurodéveloppement, le risque que les autres membres de la famille l'aient également est très élevé", complète Hugo Peyre, pédopsychiatre au CHU de Montpellier. Des reproches que Sylviane Giampino relativise : "Ce volet ne représente même pas un quart du rapport, et je ne crois pas que la vraie question soit de savoir quelle étude est citée ou non. Le cœur du sujet, c'est pourquoi on ne s'occupe pas assez bien des enfants en difficulté dans ce pays. Après, les personnes qui interprètent le document ont toute la liberté de le faire."
Un manque d'expertise
Comment expliquer de telles erreurs ou omissions? Pour Franck Ramus, chercheur au laboratoire de sciences cognitives et psycholinguistiques de l'Ecole normale supérieure à Paris (ENS), celles-ci tiennent en partie à la composition du HCFEA. "Le contenu du rapport a une apparence scientifique, mais lorsque l'on regarde les membres qui l'ont produit, on voit bien qu'ils n'ont pas d'expertise sur ce sujet", tâcle-t-il. Parmi les 14 personnes dites "qualifiées", nommées par arrêté du Premier ministre, figurent Nathalie Brisac, éditrice de livres jeunesse, Bruno Jarry, directeur d'une association culturelle et de loisirs, ou encore Régine Sirota, sociologue de l'enfance. Si deux pédiatres en font partie, aucun pédopsychiatre n'est présent.
Le HCFEA est aussi constitué d'institutions représentant l'Etat, dont certaines interrogent sur leur rôle, comme l'Arcom (Autorité de régulation de la communication audiovisuelle et numérique) ou la Direction de la Caisse centrale de la mutualité agricole, ainsi que des associations comme Enfance et Musique. "Pour être honnête, il y a eu plusieurs moments où je ne comprenais pas très bien les interventions, mais je me suis sentie libre de poser des questions", avoue Aurélier Mercier, chargée de projet pour le Secours catholique, également membre du HCFEA.
Pendant 14 mois, des chercheurs ont été auditionnés par des groupes de travail ou à l'occasion d'une séance plénière mensuelle, "avec parfois des pédopsychiatres comme David Cohen", souligne Sylviane Giampino. A l'issue, certaines personnes du collège "qualifié" l'ont rédigé, tous les membres du HCFEA ayant la possibilité de le modifier. "Nous sommes un conseil à visée généraliste, il est donc logique d'avoir beaucoup de disciplines représentées", balaie la présidente lorsqu'on évoque la question de la légitimité. Et de poursuivre : "L'objectif n'était pas de remettre en question l'utilité des médicaments, mais de proposer un rééquilibrage avec d'autres réponses aux difficultés psychiques des enfants."
La promotion de la psychanalyse
Dans la deuxième partie de son document, le HCFEA souligne en effet l'efficacité des psychothérapies, en établissant une équivalence entre les différentes méthodes généralement employées. "L'Académie de médecine, dans son rapport de janvier 2022 dédié aux psychothérapies, confirme qu'en 2004 une expertise de l'Inserm a conclu à l'efficacité sur divers troubles psychiques des trois catégories de psychothérapies : psychodynamique, cognitivo-comportementale, systémique", cite-t-il. En oubliant la phrase suivante du même rapport, loin d'être anodine : "On ne saurait cependant en conclure qu'une psychothérapie est équivalente à une autre quelle que soit la pathologie, quel que soit l'objectif."
Car les thérapies psychodynamiques, d'inspiration psychanalytique, "n'ont jamais démontré leur efficacité dans les troubles du neurodéveloppement", assure Caroline Demily, psychiatre au centre hospitalier Le Vinatier, spécialiste de ce sujet. Dans un avis de 2012, la Haute autorité de santé (HAS) avait ainsi estimé que les approches psychanalytiques n'étaient pas pertinentes pour prendre en charge l'autisme. "Ces dysfonctionnements cérébraux précoces nécessitent d'être accompagnés avec des méthodes psychothérapeutiques validées, et une prescription médicamenteuse mesurée", développe la praticienne.
Une autre étude de 2015, évoquée par le HCFEA, conclut que ces méthodes sont aussi efficaces "pour aider les patients souffrant de troubles mentaux courants (dépression unipolaire, troubles anxieux, alimentaires et de la personnalité)." Problème : ces données concernent les adultes et ne peuvent pas être extrapolées aux enfants; elles n'englobent par ailleurs pas "les troubles schizophrénique ou bipolaire", précise Diane Purper Ouakil. "On peut faire l'hypothèse que les affiliations de la présidente, elle-même psychanalyste, explique cet accent mis sur les méthodes psychodynamiques", avance Hugo Peyre. Un point que Sylviane Giampino refuse de commenter.
La défense des CMPP
Dans son rapport, le HCFEA insiste enfin sur l'importance des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), des services médico-sociaux gratuits qui pratiquent le diagnostic et le traitement des enfants et adolescents présentant des troubles neuropsychiques ou du neurodéveloppement. "Ces structures [leur] apportent des prises en charge essentielles pour l'accès aux soins, qu'il convient de renforcer compte tenu d'une part des besoins croissants de soins et de la démographie médicale, et d'autre part de leur offre pluridisciplinaire et à proximité des lieux de vie", rapportait en 2018 l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), évoquée par le HCFEA.
"On dit que les CMPP manquent de moyens, mais ce sont aussi des lieux où il y a beaucoup de psychanalyse, avec des équipes non formées", conteste Nathalie Gros, présidente de la FFDys. Un constat partagé par Christine Gétin, à la tête de Hypersupers TDAH France : "Dans notre association, moins de 5 % des parents consultent les CMPP pour leurs enfants, car il ne s'y passe rien. Ils préfèrent aller dans des structures privées, réellement adaptées".
Pendant 33 ans, René Cassou a été directeur d'un CMPP, dont il a peu à peu fait évoluer les méthodes de travail. Il a toutefois pu observer les effets des interprétations psychanalytiques sur les enfants présentant des troubles du développement (langage, lecture, calcul). "J'ai déjà entendu un psychologue dire : "Cet enfant ne sait pas compter car il ne peut pas compter sur ses parents"", illustre-t-il. En 2019, 112 000 enfants ont été accompagnés par un CMPP. Parmi eux, 40 400 avaient un handicap psychique.
https://www.lexpress.fr/sciences-sante/psychotropes-chez-les-enfants-entre-biais-et-donnees-tronquees-un-rapport-qui-agace-LXNG2MYLLBH53PC6QY2CXXGULA/
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1er post :
Surconsommation de psychotropes chez l’enfant et l’adolescent : un rapport alarmant !
Les conclusions du rapport du Haut Conseil de la Famille, de l’Enfance et de l’Age (HCFEA) intitulé « Quand les enfants vont mal : comment les aider ? », sont alarmantes. Alors que la question de la santé mentale de l’enfant, en France comme à l’international, est considérée comme la première problématique de santé publique, l’étude du HCFEA, menée entre 2014 et 2021, alerte sur la surconsommation de psychotropes chez l’enfant et l’adolescent, souvent hors AMM et recommandations d’usages. Le Haut conseil appelle à un « renforcement des moyens structurels dédiés à la santé mentale de l’enfant et au déploiement d’une politique publique ambitieuse en la matière ».
Ces quelques chiffres plus qu’édifiants sur l’évolution de la consommation de psychotropes entre 2014 et 2021 chez l’enfant et l’adolescent, dressent un état des lieux alarmant.
– + 48,54% pour les antipsychotiques ;
– + 62,58% pour les antidépresseurs ;
– + 78,07% pour les psychostimulants ;
– + 27,7% pour les anticholinergiques ;
– + 9,48% pour les dopaminergiques ;
– + 155,48% pour les hypnotiques et sédatifs.
Pour la seule population pédiatrique,
la prévalence de consommation entre 2010 et 2021 a, elle, augmenté de
+35% pour les hypnotiques et les anxiolytiques, de +179% pour les
antidépresseurs, de +114% pour les antipsychotiques et de + 148% pour
les psychostimulants. Pour la seule année 2021, l’augmentation est de
+16% pour les anxiolytiques, +224% pour les hypnotiques, +23% pour les
antidépresseurs et +7,5% pour les antipsychotiques.
Aider les enfants qui vont mal est un devoir encadré par le droit international des enfants à la santé
Selon le HCFEA, « ce phénomène de sur-médication ne concerne pas
des cas isolés mais bien des dizaines de milliers d’enfants. Ces niveaux
d’augmentation sont sans commune mesure (2 à 20 fois plus élevés) avec
ceux observés au niveau de la population générale« . Les
rapporteurs le soulignent, la santé mentale de l’enfant recouvre des
phénomènes complexes, des définitions plurielles, et engage une
multitude de dispositifs institutionnels de soin, d’éducation,
d’intervention sociale et de prévention. Les enjeux de santé mentale
chez l’enfant sont d’autant plus importants qu’ils impactent tous les
aspects de la vie de l’enfant – ses émotions, son rapport au langage, au
corps, aux savoirs,
à lui-même et aux autres, ses liens familiaux et
sociaux. Le Conseil de l’enfance du HCFEA rappelle qu’aider les enfants
qui vont mal est un devoir encadré par le droit international des
enfants à la santé et « qu’il ne devrait dépendre ni des inégalités
d’offre de soin sur son territoire, ni même de la formulation préalable
d’un diagnostic, dont on sait qu’il est
difficile à poser, complexe et incertain, en santé mentale« .
« Alors qu’à l’étranger, on observe des effets de pallier voire une diminution de la médication chez les plus jeunes, on constate en France entre 2010 et 2019 que les prescriptions de méthylphénidate (ritaline) ont augmenté de +116%, alors que les consultations en CMPP ont été divisées par 4. »
L’offre pédiatrique et pédopsychiatrique très dégradée
Il ressort des différents rapports récents mais aussi des services
concernés un ensemble de tendances qui créent pour l’enfant en
souffrance psychique un « effet-ciseaux » :
– L’offre pédiatrique et pédopsychiatrique est en recul
et ne permet plus d’accueillir dans des délais raisonnables ni
d’accompagner au mieux les enfants et les familles qui en ont besoin
(délais d’attente de 6 à 18 mois sur le territoire). Faute de
spécialistes, la majorité des consultations de l’enfant est réalisée par
le médecin généraliste. Seuls 30 % des enfants sont reçus par un
pédiatre, qui concentre sa patientèle sur les moins de 2 ans. De plus,
la situation de la médecine scolaire, de la PMI et de l’ensemble des
acteurs du champ médicosocial est très altérée et ne permet plus
d’assurer les missions de service public d’accueil et de suivi de
l’ensemble des enfants et des familles.
– Parallèlement, le nombre d’enfants en difficulté psychique augmente.
Cette augmentation, creusée par le déficit structurel des modalités de
soin, d’éducation et d’accompagnement, se double de facteurs sociaux et
environnementaux susceptibles d’en accentuer les effets : crise
sanitaire, guerre en Ukraine, éco-anxiété, crises économiques et
inégalités sociales.
Le Rapport Moro et Brisson, alertait déjà en 2016, « les lieux de soins étant déjà saturés, la prise en charge des situations de mal-être, moins urgentes, passe au second plan. Cet état de fait a pour conséquence, à terme, d’aggraver la situation, de requérir des soins beaucoup plus lourds et d’entraîner des conséquences plus importantes »
Autres données inquiétantes, celles mises à disposition par l’Assurance Maladie, l’ANSM, et plusieurs études dédiées à l’analyse de la consommation de médicaments psychotropes dans les bases de données de santé entre 2010 et 2021. Elles montrent une augmentation considérable de la consommation de médicaments psychotropes chez l’enfant, a fortiori hors AMM et hors recommandations, ainsi qu’un risque de substitution des pratiques psychothérapeutiques, éducatives et sociales de première intention par des pratiques médicamenteuses. Parmi les psychotropes les plus régulièrement prescrits hors AMM : antiparkinsoniens 100 % ; hypnotiques 100 % ; antidépresseurs 92 % ; antipsychotiques 69 % ; anxiolytiques 65 % ; antiépileptiques 51 % ; psychostimulants 30 %. Au niveau international, la consommation des psychotropes chez l’enfant et l’adolescent toucherait 50 à 90% de la population pédiatrique.
« La prévalence de consommation de médicaments psychotropes chez les 6-17 ans doit ainsi faire l’objet d’une attention et d’une mobilisation d’autant plus urgente de la part des pouvoirs publics et des autorités de santé qu’elle se situe pour une large part hors des conditions réglementaires de prescription ».
Le rapport du HCFEA : une alerte forte
L’objectif de ce rapport est de rappeler à quel point la santé et le bien-être mental des enfants est une préoccupation qui doit mobiliser toute la société et les réponses que doivent d’abord y apporter tous ses acteurs des champs de l’action éducative et sociale. A la question « Quelle politique et quelles pratiques de soins souhaitons-nous pour nos enfants et les prochaines générations ? », le HCFEA recommande donc « de renforcer considérablement les moyens structurels dédiés à la santé mentale de l’enfant et au déploiement d’une politique publique ambitieuse en la matière, ce qui implique de renforcer les moyens de la pédopsychiatrie mais également les moyens dédiés aux approches psychothérapeutiques, éducatives et sociales destinées à l’enfant et à la famille« .
« Les études montrent une détermination scolaire et sociale de la prescription de médicaments psychostimulants chez l’enfant et l’adolescent en France : les enfants les plus jeunes de leur classe ou issus des milieux défavorisés présentent des risques accrus de médication.«
• Quand
les enfants vont mal : Comment les aider ? Note de synthèse (PDF) –
Rapport du Conseil de l’enfance et de l’adolescence, HCFEA, 7 mars 2023.
• Quand
les enfants vont mal : Comment les aider ? (PDF) – Rapport du Conseil
de l’enfance et de l’adolescence, HCFEA, 7 mars 2023.
• Quand
les enfants vont mal : Comment les aider ? Annexes (PDF) – Rapport du
Conseil de l’enfance et de l’adolescence, HCFEA, 7 mars 2023.
