Un simple questionnaire est un outil de référence pour la prévention du suicide. Il ne fonctionne pas.
L'échelle de Columbia n'est pas inutile, mais le nombre de décès par suicide n'a jamais été aussi élevé.Il y a huit ans, la Fondation américaine pour la prévention du suicide a annoncé son objectif de réduire les décès par suicide de 20 pour cent d'ici 2025. Il semble qu'elle n'y parviendra pas : Au cours des années qui ont suivi, les taux de suicide ont augmenté de 13 %. Les premiers chiffres indiquent qu'environ 50 000 personnes se sont suicidées rien qu'en 2023. Si l'on rapporte le nombre de décès à la population, il s'agit d'un chiffre record qui n'avait pas été atteint depuis le milieu de la Seconde Guerre mondiale.
Les raisons sont multiples, complexes et difficiles à cerner. Le suicide est en augmentation depuis 1999, et la toxicomanie , la solitude et l'instabilité financière
ont également augmenté de plus en plus au cours de ces années. Au
milieu d’un échec angoissant de santé publique, certains chercheurs
s’interrogent sur la manière même dont nous déterminons qui est à risque
de suicide.
L'échelle d'évaluation de la gravité du suicide de Columbia est la référence en la matière . Depuis son introduction en 2008, il a été promu par les Centers for Disease Control, National Institute of Mental Health, et Veterans Administration et largement adopté par les médecins, les thérapeutes, les écoles, la police, l'armée et les prisons.
La version standard comprend six questions : Avez-vous souhaité être mort ? Avez-vous pensé à vous suicider ? Avez-vous réfléchi à la manière de le faire ? Avez-vous l'intention de passer à l'acte ? Avez-vous commencé à réfléchir à la manière de procéder ? Avez-vous fait quelque chose pour vous préparer ?
La façon dont une personne répond à ces questions détermine souvent le niveau de soins qu’elle recevra ensuite. L'échelle de Columbia peut décider qui est rapidement libéré d'une salle d'urgence, qui est programmé par un thérapeute pour un rendez-vous de suivi urgent et qui un médecin de soins primaires oriente vers un psychiatre. En d’autres termes, l’échelle de Columbia détermine qui court un risque imminent et qui est probablement en sécurité sans traitement urgent.
Ce n’est guère infaillible. Il suffit de regarder la tendance des suicides pour comprendre la nécessité d’un meilleur système. Mais deux études sont devenues les premières à tester l’échelle de Columbia à l’aide des dossiers d’hôpitaux et de décès. Les chercheurs d' un système hospitalier du Colorado ont suivi 92 643 personnes qui ont été évaluées dans ses salles d'urgence et dépistées avec l'échelle de Columbia. Sur les 11 personnes qui se sont ensuite suicidées, deux seulement ont été signalées comme étant à haut risque. Pour la plupart des patients, le fait de passer l'échelle de Columbia semblait mettre un terme aux interventions de santé mentale.
Une étude suédoise a utilisé les dossiers de 18 684 patients en urgence psychiatrique. Les patients identifiés par l'échelle de Columbia étaient presque quatre fois plus susceptibles de se suicider dans le mois suivant la visite aux urgences, et deux fois plus susceptibles dans l'année. Mais les chercheurs pensaient qu’il fallait quelque chose de plus. Ils ont conclu que l’échelle de Columbia « pourrait être utilisée dans le cadre de la prise en charge réelle comme première étape avant l’évaluation clinique du suicide ».
Oui, l’échelle de Columbia a peut-être empêché certains suicides dans ces populations. Mais l’ensemble des évaluations de l’échelle de Columbia montrent des preuves « mitigées », selon une méta-analyse , une étude qui combine systématiquement les recherches d’autres études.
Le problème, affirment certains chercheurs, est que penser au suicide et s’y préparer – les seuls domaines couverts par l’échelle de Columbia – ne sont pas les seuls signes qu’une personne mettra fin à ses jours. Les questions ne parviennent pas à aborder d'autres prédicteurs assez clairs, comme l'isolement social , les événements stressants de la vie et l'accès aux armes à feu .
"Je pense qu'une grande partie de la recherche et de la science actuelle tente d'adopter une approche holistique des patients qui viennent nous voir pour nous faire part de leurs pensées d'automutilation ou de violence", a déclaré Bernard Chang, médecin urgentiste et chercheur à l'université de Columbia, soit dit en passant. L'échelle de Columbia n'est pas très détaillée. Elle n'interroge même pas les patients sur leur accès à des moyens létaux - par exemple, s'ils ont une arme à la maison.
Quelques articles de revues récents ont mis en évidence les échecs de l’échelle de Columbia et d’autres outils permettant de prédire les comportements suicidaires. L’un d’eux a déclaré : « leur précision dans la prédiction d’un événement futur est proche de 0 ». «"Évaluations du risque de suicide : Pourquoi continuons-nous à nous y fier dix ans après qu'il a été démontré qu'elles étaient peu performantes ?» a demandé un autre , qui suggère que l'énergie utilisée pour tenter de prédire le suicide "serait mieux employée à ... fournir un traitement à ceux qui en ont besoin".
Certains chercheurs ont déploré que l'adaptation massive de l'échelle de Columbia, en particulier, se soit déroulée plus rapidement que la recherche qui l'évaluait. Certains affirment qu'elle surestime la relation entre l'idéation et l'action. Une partie des personnes qui pensent à mettre fin à leurs jours le font. "Mais il s'agit d'un très faible pourcentage", a déclaré Russell Copelan, psychiatre des urgences à la retraite et l'un des plus fervents militants en faveur d'une refonte. "Et il y a des personnes qui tentent de mettre fin à leurs jours mais qui n'ont pas d'idées.
Dans d’innombrables études , les idées augmentent de façon exponentielle le risque de suicide. Mais il est difficile d'estimer le nombre de personnes qui éprouvent - ou admettent - des ruminations intensément sombres avant de tenter de mettre fin à leurs jours.
Une étude portant sur des patients qui ont tenté de se suicider après avoir évalué différemment leur risque de suicide a révélé qu'un quart d'entre eux ont répondu « pas du tout » à une question leur demandant s'ils avaient des pensées suicidaires. Les chercheurs de Kaiser Permanente ont parlé à certains d’entre eux et ils « n’avaient pas d’idées suicidaires au moment du dépistage ou craignaient les conséquences de la divulgation, notamment la stigmatisation, la réaction excessive et la perte d’autonomie ».
L'échelle de Columbia peut persister en partie à cause de la façon dont elle est commercialisée. "C'est brillant", a déclaré Copelan. Il donne aux personnes qui recherchent désespérément un outil quelque chose de simple qui peut les aider.
Le plus grand défenseur de l’échelle Columbia est le scientifique principal de l’équipe qui l’a créée il y a près de 20 ans. Kelly Posner Gerstenhaber, professeur de psychiatrie à Columbia, supervise le projet Columbia Lighthouse, qui promeut son utilisation . Elle joue dans un didacticiel YouTube sur l'application du test, publiant 11 versions sous-titrées en langues étrangères . Dans une interview que j'ai faite avec elle, en réponse à une seule question, elle a lancé un aperçu de 26 minutes de ses avantages, parsemé d'anecdotes sur un meilleur fonctionnement des systèmes hospitaliers et des gouvernements étrangers qui l'ont approché avec intérêt.
L'échelle de Columbia découle d'une demande de l'Institut national de la santé mentale concernant un outil de dépistage à utiliser pour une seule étude. Mais indépendamment du NIMH, les chercheurs ont profité de l'occasion pour créer une norme uniforme permettant d'évaluer le risque de suicide, a déclaré Gerstenhaber. Il y en avait une poignée, ce qui, à son avis, n'était pas idéal. Elle l'a comparé aux tests de tension artérielle : « Si nous avions plus d'un brassard de tensiomètre, vous ne sauriez pas ce que signifie votre tension artérielle aussi bien que vous le devriez. »
Quant à l'accent mis sur l'idéation et la planification, Gerstenhaber a déclaré que la recherche a montré qu'ils constituaient le facteur le plus important et que le succès du test réside dans sa simplicité. L'échelle de Columbia prend quelques minutes. Des médecins surmenés sans spécialité psychiatrique peuvent l’appliquer dans des urgences précipitées. Les professionnels non médicaux peuvent l’utiliser. Il peut être adapté à travers les pays et les cultures.
«Nous savions que [les pensées et les comportements] étaient les premières choses les plus importantes que vous deviez centraliser auprès de chaque population», a-t-elle déclaré.
Gerstenhaber attribue beaucoup de mérite à l'échelle de Columbia : limiter la responsabilité juridique, impliquer des professionnels non médicaux dans l'intervention et garantir que les ressources - tant financières que l'attention du personnel - vont aux patients qui en ont le plus besoin.
Par exemple, l’Oklahoma, qui a adopté l’échelle Columbia lors d’une refonte de la prévention du suicide en 2014 , « a économisé des millions de dollars en réduisant les nuits d’hospitalisation inutiles », ce qui a également permis aux cliniciens de se concentrer sur les patients les plus à risque, a-t-elle déclaré.
Gerstenhaber tient une longue liste de plus de 600 études démontrant que l'échelle de Columbia est justifiée, qu'elle est omniprésente ou facile à utiliser. Certaines la testent en tandem avec d'autres méthodes, d'autres sont des arguments préliminaires en faveur de son introduction dans les systèmes hospitaliers, et d'autres encore utilisent les tentatives et les retours aux urgences comme substituts du suicide ou des idées suicidaires. Selon elle, tous ces éléments l'emportent sur les récentes critiques formulées dans certaines revues universitaires. "Quand on regarde l'ensemble, c'est ce que l'on voit", a-t-elle déclaré.
Gerstenhaber a déclaré que l'étude du Colorado, qui a souvent été citée par les critiques, est fondamentalement erronée. L'étude a simplifié le statut des patients comme étant à risque ou non, alors qu'en réalité il existe une fourchette, a-t-elle déclaré. De plus, 11 patients décédés, c’est trop peu pour en tirer des conclusions claires. (C’est l’un des défis de l’étude des facteurs de risque de suicide : bien que le nombre de suicides soit globalement préoccupant, il s’agit encore d’un résultat rare.)
Certains des critiques les plus féroces de l'échelle Columbia, dont Copelan, sont allés jusqu'à créer des alternatives complètes. Un groupe qui comprend un professeur de longue date de l'Université de Floride du Sud – auteur d'un article demandant "Has the 'Gold Standard' Become a Liability ?" – a créé un test de huit questions qui interroge également sur les incidents récents d'automutilation et qui, au lieu de la structure oui/non de l'échelle de Columbia, demande aux patients d'évaluer la gravité de leurs pensées suicidaires.
Copelan n'essaie pas d'imiter la simplicité de l'échelle de Columbia dans ses évaluations. Celui destiné aux adolescents comporte 27 questions et celui destiné aux adultes 29. Les patients sont interrogés sur leurs conditions de vie, leur isolement et leur sentiment de lourdeur envers les autres. Les adultes sont interrogés sur la toxicomanie, les humiliations récentes et tout historique de violence. L'évaluation demande également aux cliniciens de rechercher des habitudes nerveuses, comme faire les cent pas ou se balancer d'avant en arrière. "Il a tenté de couvrir la plus grande partie de ce paysage avec la plus grande parcimonie possible", a déclaré Copelan.
Il dit que lorsqu'il l'a présenté aux professionnels de la santé, la plupart sont sceptiques. Selon lui, il y a une raison simple pour laquelle l'échelle de Columbia reste omniprésente : "Le problème est que l'inertie est trop grande pour faire quelque chose de différent".
https://slate.com/technology/2024/05/suicide-prevention-experts-questionnaire-isnt-working.html