Konrad Michel, M.D. est psychiatre, psychothérapeute et professeur émérite à l'université de Berne en Suisse. Il a consacré la majeure partie de sa vie professionnelle à la compréhension et à la prévention du suicide. Son modèle de comportement suicidaire centré sur la personne surmonte les limites du modèle médical traditionnel et a introduit un nouveau paradigme pour la prévention du suicide. Avec ses collaborateurs, il a mis au point une thérapie brève très efficace pour les patients ayant fait une tentative de suicide (ASSIP, Attempted Suicide Short Intervention Program). Le Dr Michel forme, supervise et soutient des équipes dans l'utilisation clinique de l'ASSIP en Europe et à l'étranger. Il est l'auteur de The Suicidal Person: A New Look at a Human Phenomenon.
Des études récentes donnent des indications claires sur la manière dont nous pouvons améliorer les résultats des traitements.
Points clés
- Une approche thérapeutique collaborative et centrée sur la personne semble prometteuse pour les personnes ayant des idées suicidaires.
- Une étude récente a révélé qu’une intervention similaire réduisait le risque de nouvelles tentatives de suicide de 80 %.
- Peu de professionnels de la santé sont formés à une approche véritablement centrée sur le patient.
Le traitement des personnes présentant un risque de suicide pose deux problèmes majeurs. Premièrement, beaucoup trop de personnes qui se suicident ne consultent pas de professionnel avant de mettre fin à leurs jours. Deuxièmement, les traitements proposés ne sont généralement pas très efficaces pour réduire le risque de suicide. Il y a néanmoins de l'espoir. Des études cliniques récentes donnent des indications claires sur la manière dont nous pouvons améliorer les résultats des traitements.
Nous avons besoin de nouveaux paradigmes de traitement pour les tendances suicidaires
Depuis plus d’un demi-siècle, le suicide est considéré comme une conséquence d’une maladie psychiatrique . Le paradigme thérapeutique logique est qu’un traitement adéquat des troubles psychiatriques réduit le risque de suicide. Cependant, le modèle du suicide lié à la maladie n’a pas tenu ses promesses. Il n’existe aucune preuve que la prescription d’antidépresseurs soit associée à une baisse des taux de suicide. Au fil des ans, certains taux de suicide nationaux ont diminué, tandis que d’autres ont augmenté.
Le psychologue David A. Jobes[1] a été l'un des premiers à préconiser une approche thérapeutique collaborative centrée sur la personne pour les personnes suicidaires. Dans le cadre d'une thérapie collaborative, le thérapeute cherche à comprendre l'expérience intérieure très personnelle du patient, contrairement au modèle de la maladie, où le professionnel de la santé joue le rôle de l'expert qui diagnostique et traite les causes présumées du suicide. Le patient est alors placé dans un rôle passif, tandis que dans le cadre d'une thérapie collaborative, le patient participe activement à l'évaluation et à la compréhension du risque de suicide, en collaborant avec le thérapeute en tant que co-auteur pour élaborer un plan de traitement spécifique.
À Berne, en Suisse, nous avons développé un nouveau modèle centré sur le patient pour comprendre le suicide comme une action. Ce modèle de traitement a été traduit en un programme thérapeutique hautement structuré et manualisé de trois séances ( Attempted Suicide Short Intervention Program ou ASSIP), visant à optimiser la collaboration et l'engagement actif du patient. La première séance est entièrement consacrée au récit du patient sur le développement suicidaire et le contexte biographique associé. Ce modèle thérapeutique s'est avéré très efficace pour réduire le comportement suicidaire. Au cours d'un suivi de deux ans, incluant 120 patients, l'ASSIP a réduit le risque de nouvelles tentatives de suicide de 80 %.
Études cliniques sur l’engagement dans le traitement et les résultats de la thérapieLes premières recherches en psychothérapie ont toujours établi une relation entre l'alliance thérapeutique et le résultat de la thérapie. L'alliance thérapeutique a été définie comme une collaboration active et ciblée entre le patient et le thérapeute [2]. Les caractéristiques typiques du thérapeute liées à l'alliance thérapeutique sont la sensibilité, la capacité d'écoute et la validation des pensées et des sentiments du patient. Les patients sont considérés comme les experts de leur propre histoire, de leur monde intérieur personnel, façonné par leur biographie individuelle.
Recherche sur l'alliance thérapeutique avec les patients en crise suicidaireCes dernières années, les études cliniques se sont de plus en plus concentrées sur les aspects spécifiques de la thérapie avec les patients en crise suicidaire et sur son effet sur les résultats de la thérapie. Le résultat de la thérapie est généralement défini comme la fréquence des idées suicidaires et du comportement suicidaire au cours d'une période de suivi. La qualité de l'alliance thérapeutique avec les clients suicidaires a été le principal objectif de la recherche. Gysin-Maillart et al. [3] et Bryan et al. [4] ont trouvé une relation inverse entre l'alliance et les idées suicidaires après des thérapies brèves. Lohani et al. [5], dans une étude portant sur 82 participants ayant des antécédents d'idées suicidaires et/ou de tentatives de suicide, ont constaté que les techniques de collaboration patient-clinicien, telles que l'évaluation narrative, réduisaient efficacement les pensées suicidaires. Des revues systématiques d'études cliniques sont arrivées à la même conclusion [6, 7], les auteurs de cette dernière étude caractérisant l'alliance thérapeutique avec les patients en crise suicidaire comme potentiellement salvatrice.
L'alliance thérapeutique est généralement liée aux modèles de thérapie centrés sur la personne. Faire preuve d'empathie envers les idées suicidaires d'un patient en ayant des séances sur sa douleur peut être considéré comme une intervention en soi, qui facilite une compréhension partagée de la douleur psychologique et émotionnelle du patient ayant des idées suicidaires. Rudd et ses collègues[8] ont identifié des éléments communs aux traitements efficaces. L'un de ces éléments consiste à fournir aux patients des modèles simples et compréhensibles de la suicidalité . La thérapie cognitivo-comportementale a introduit des éléments de comportement suicidaire centrés sur la personne tels que le concept de mode suicidaire et la théorie de la vulnérabilité fluide [9], un concept qui suppose un risque de base à long terme qui varie d'un individu à l'autre, et un risque à court terme qui est fortement déterminé par des facteurs aggravants actifs pendant des périodes de temps limitées (déclencheurs de suicide). Le programme de thérapie ASSIP utilise des concepts tels que les objectifs de vie de la personne suicidaire , ses vulnérabilités et ses déclencheurs d' idées suicidaires. Un élément unique du processus thérapeutique est la séance de lecture vidéo, au cours de laquelle le thérapeute et le patient réfléchissent en collaboration sur les tendances suicidaires du patient. Les interventions thérapeutiques qui abordent directement les pensées et comportements suicidaires se sont révélées particulièrement efficaces [10].
ConclusionChaque acte suicidaire a un contexte et une dynamique très personnels. L'entretien narratif est la voie royale vers une thérapie collaborative, dans laquelle le patient et le clinicien explorent ensemble l'évolution suicidaire de la personne et élaborent des mesures adéquates pour assurer la sécurité du patient à l'avenir. L'objectif ultime est de donner aux patients en crise suicidaire les moyens de faire face au risque de suicide futur. Les personnes doivent savoir que la thérapie ne peut pas éliminer le risque de futures crises suicidaires. Un objectif réaliste est d'acquérir une compréhension personnelle et de connaître les signes avant-coureurs et les stratégies de sécurité personnelles.
L’un des problèmes majeurs est la pénurie de professionnels de santé formés à une approche thérapeutique véritablement centrée sur le patient. Pour répondre aux besoins des patients en crise suicidaire, il est clair que la formation et la supervision des thérapeutes pour l’acquisition des compétences nécessaires à une approche thérapeutique collaborative doivent être renforcées.
References
1. Jobes, D.A., Collaborating to Prevent Suicide: A Clinical‐Research Perspective. Suicide and Life-Threatening Behavior, 2000. 30(1): p. 8-17.
2. Michel, K., General Aspects of Therapeutic Alliance, in Building a Therapeutic Alliance with the Suicidal Patient, K. Michel, Jobes, D., Editor. 2010, American Psychological Association APA Books: Washington DC. p. 14.
3. Gysin-Maillart, A.C., et al., Suicide Ideation Is Related to Therapeutic Alliance in a Brief Therapy for Attempted Suicide. Arch Suicide Res, 2016: p. 1-14.
4. Bryan, C.J., et al., Therapeutic Alliance and Intervention Approach Among Acutely Suicidal Patients. Psychiatry, 2019. 82(1): p. 80-82.
5. Lohani, M., et al., Collaboration matters: A randomized controlled trial of patient-clinician collaboration in suicide risk assessment and intervention. J Affect Disord, 2024. 360: p. 387-393.
6. Dunster-Page, C., et al., The relationship between therapeutic alliance and patient's suicidal thoughts, self-harming behaviours and suicide attempts: A systematic review. J Affect Disord, 2017. 223: p. 165-174.
7. Huggett C, G.P., Haddock G, Quigley J, Pratt D., The relationship between the therapeutic alliance in psychotherapy and suicidal experiences: A systematic review. . Clin Psychol Psychother, 2022(4): p. 1203-1235.
8. Rudd, M.D., et al., Informed consent with suicidal patients: Rethinking risks in (and out of) treatment. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 2009. 46(4): p. 459-468.
9. Rudd, M.D., Fluid vulnerability theory: A cognitive approach to understanding the process of acute and chronic risk, in Cognition and suicide: Theory, research, and therapy, E.T. E., Editor. 2006, American Psychological Association: Washington, DC. p. 355–368.
10. Meerwijk, E.L., et al., Direct versus indirect psychosocial and behavioural interventions to prevent suicide and suicide attempts: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2016. 3(6): p. 544-54.