Juste avant que cela n’arrive : utiliser les autopsies psychologiques pour prévenir le suicide
d’après article “Just Before It Happened: Using Psychological Autopsies to Prevent Suicide”
was published
November 3, 2023. This article appeared in print as “Looking for Why”
in the
Fall/Winter 2023
issue of Hopkins Bloomberg Public Health magazine. / https://magazine.jhsph.edu/2023/looking-for-why
Les autopsies psychologiques de jeunes décédés par suicide par arme à feu peuvent aider à identifier les facteurs de risque et à éclairer la prévention.
À l'été 2022, le bureau du médecin légiste en chef du Maryland a envoyé des lettres identiques à 100 groupes de parents, qui ont tous vécu la même tragédie inimaginable : ils avaient perdu un enfant qui s'était suicidé avec une arme à feu.
La lettre demandait aux parents d'envisager de contribuer à faire progresser la compréhension du suicide en discutant avec des chercheurs de la Bloomberg School et de la School of Medicine menant une étude visant à trouver des moyens de prévenir le suicide chez les jeunes.
Neuf familles, qui ont perdu des fils et une fille entre 17 et 21 ans par suicide, ont accepté. Au cours des mois suivants, les chercheurs, qui se concentraient sur les suicides par arme à feu chez les jeunes, ont rencontré individuellement les parents, les frères et sœurs et les amis – les plus proches du jeune décédé – pour mener des « autopsies psychologiques ». Dirigés par le psychiatre et chercheur sur le suicide Paul Nestadt, , MD, professeur agrégé de psychiatrie et de sciences du comportement à l'École de médecine avec une nomination conjointe en santé mentale à l'École Bloomberg, leur objectif était de construire des biographies psychosociales détaillées - essentiellement une chronologie de l'enfance aux mois, semaines, jours, heures et minutes qui précèdent le suicide. L'objectif est d'identifier les thèmes communs et les facteurs de risque dans cette population spécifique pour éclairer les efforts de prévention du suicide et combler les lacunes non couvertes par les informations superficielles collectées par les autorités médicales et policières, telles que la cause du décès, le lieu ou la présence de drogues. ou de l'alcool dans le système.
« Aucun facteur de risque n’explique à lui seul un suicide. Il s'agit généralement d'un ensemble de mauvaises choses qui arrivent à quelqu'un qui est vulnérable au suicide », explique le psychologue Alan « Lanny » Berman, PhD, expert en autopsie psychologique et professeur adjoint en psychiatrie et sciences du comportement à l'École de médecine. «Mais nous savons très peu de choses sur les derniers jours de la vie des personnes qui se suicident.»
L’une des principales raisons est qu’une grande partie de la recherche sur le suicide est basée sur les témoignages de survivants de tentatives de suicide, qui « ne constituent pas un très bon indicateur du décès par suicide », explique Nestadt. Alors que les survivants de tentatives de suicide sont en mesure de fournir des informations, telles que leur processus de réflexion entre la décision de mettre fin à leurs jours et l’action, les survivants et ceux qui se suicident constituent deux populations très différentes, même d’un point de vue épidémiologique. Les survivants d'une tentative de suicide sont généralement des femmes, et les personnes qui se suicident sont principalement des hommes, entre autres différences. Les deux groupes se distinguent également par le fait que la mort n'est peut-être pas l'intention de certaines tentatives de suicide.
L'autopsie psychologique, dit Nestadt, « est la seule modalité qui nous aide vraiment à comprendre ce qui arrive aux personnes qui se suicident ».
Des données récentes sur le suicide des jeunes et les armes à feu illustrent la nécessité pour Nestadt de se concentrer sur ces décès. Les armes à feu étaient la principale cause de décès chez les jeunes (âgés de 1 à 19 ans) en 2022 . Le suicide était la deuxième cause de décès chez les jeunes en 2021 , les suicides par arme à feu représentant près de la moitié de ces décès . Et il y a rarement des survivants aux tentatives de suicide par arme à feu.
« Les suicides des jeunes sont peut-être les plus inquiétants pour moi parce que les enfants sont très impulsifs », dit Nestadt à propos des suicides par arme à feu chez les jeunes. « Je veux savoir, comment les enfants accèdent-ils à ces armes ? Y a-t-il des thèmes communs dans la façon dont les armes sont accessibles ? Est-ce le problème des parents qui possèdent des armes à feu et qui ne les rangent pas en toute sécurité ? Et peut-être même plus important encore, à qui appartient cette arme ? Pouvons-nous intervenir à ce niveau pour éviter de futurs décès ?
Nestadt prévoit également d'utiliser le format de l'autopsie psychologique pour étudier pourquoi les suicides dans la population noire du Maryland ont presque doublé au cours de la première vague de la pandémie, tandis que la mortalité par suicide a presque diminué de moitié chez les Blancs, selon les résultats de son étude de décembre 2020 . Un autre projet utilisera les autopsies psychologiques pour aider à développer des critères efficaces permettant de distinguer les surdoses d'opioïdes accidentelles et intentionnelles dans le Maryland, où 75 % des décès par surdose d'opioïdes sont classés comme indéterminés, contre 10 à 12 % dans l'ensemble des États-Unis, ce qui donne à l'État un nombre artificiellement bas de suicides liés aux opioïdes.
« Nous avons besoin d'orientations concrètes en matière de politique, de changement de politique ou d'action préventive que nous pouvons mettre en place, y compris des programmes et des formations. C'est ce que nous recherchons lorsque nous examinons ces entretiens », déclare Holly Wilcox , PhD '03, MA, professeur en santé mentale , qui dirige également la recherche sur l'autopsie psychologique à Hopkins. « Maintenant que nous disposons de données plus nuancées, nous devrions être mieux informés sur la meilleure façon de prévenir de futurs décès. »
L'autopsie psychologique a été développée à la fin des années 1950 par le psychologue Edwin S. Shneidman , PhD, en réponse à une demande d'aide du bureau du coroner de Los Angeles pour établir les circonstances du décès. Sa première affaire : Déterminer les circonstances de la mort d'un homme dont le corps a été découvert flottant dans l'océan Pacifique.
Shneidman, co-fondateur du Los Angeles Suicide Prevention Center, a recherché des informations selon lesquelles le coroner n'avait pas la formation ni les ressources nécessaires pour recueillir des informations en interrogeant des personnes qui connaissaient le mort, qui a été vu pour la dernière fois assis sur la jetée de Santa Monica. Sur la base de ces discussions, Shneidman a conclu que l’homme avait trop bu et qu’il était accidentellement tombé à l’eau. Le coroner a demandé l'aide de Shneidman pour quelques cas supplémentaires, finissant par passer un contrat avec lui pour mener davantage d'enquêtes sur des décès indéterminés.
À ce stade, Shneidman a formalisé le modèle d'enquête, l'appelant « autopsie psychologique », une technique qui implique des entretiens approfondis avec des membres de la famille, des amis et d'autres proches du défunt, dans le but de développer un profil pour aider à expliquer le décès. . Au cours des 10 années suivantes, le travail d'autopsie psychologique du Suicide Prevention Center est passé d'environ 50 cas par an à des centaines de cas, et s'est progressivement étendu à des recherches publiées sur le suicide, explique Berman, qui a étudié avec Shneidman et d'autres premiers praticiens de la méthode à Los Angeles. , et a développé en 2011 la seule formation certifiante en autopsie psychologique. La procédure a également été utilisée dans des affaires judiciaires et des enquêtes d'assurance, mais ce n'est qu'au cours des deux dernières décennies qu'elle a été largement utilisée dans la recherche sur le suicide en dehors du centre de Los Angeles, en partie parce que de plus en plus de chercheurs se concentrent désormais sur le risque de suicide et sa prévention.
Parallèlement à son travail d'autopsie psychologique, le centre a continué à innover dans l'étude et la pratique de la prévention du suicide. Il a développé le modèle de lignes d'assistance téléphonique en cas de suicide gérées par des paraprofessionnels et a obtenu un financement pour la recherche sur le suicide auprès de l'Institut national de la santé mentale à une époque où le financement pour cette question était rare.
Bien que le modèle original d’autopsie psychologique soit essentiellement inchangé, il peut être facilement adapté ou modernisé, en fonction de l’orientation de la recherche. Par exemple, les modifications apportées à l’étude sur les armes à feu et le suicide chez les jeunes comprenaient des questions sur l’identité de genre, les médias sociaux et les jeux vidéo.
Berman, qui a formé Nestadt, Wilcox et d'autres chercheurs de Hopkins à l'autopsie psychologique, la décrit comme "une biographie dynamique, car on ne se contente pas de raconter l'histoire. Il s'agit de la replacer dans le contexte de la trajectoire de développement qui va de la naissance à la mort intentionnelle de sa propre main".
La clé de la formation est de savoir comment gérer une conversation douloureuse avec des parents, des membres de la famille ou des amis en deuil tout en rassemblant des informations pour dresser un portrait complet d'une personne suicidée. Le protocole de l'étude sur le suicide par arme à feu, qui est toujours en cours et compte 13 entretiens réalisés, comprend environ 30 pages de questions et une introduction écrite ; cependant, ils ne sont pas destinés à servir de liste de contrôle ou de script. L'entretien est censé se dérouler de manière organique et l'intervieweur doit faire comprendre aux parents qu'ils peuvent s'arrêter à tout moment pour faire une pause, reporter la discussion à un autre jour ou se retirer complètement.
Bien qu'il soit recommandé que les entretiens de conversation aient lieu en personne, l'équipe de Nestadt a mené les entretiens, qui ont duré en moyenne environ trois heures, via Zoom, en raison de considérations liées à la pandémie.
"La principale limite des autopsies psychologiques est qu'elles nécessitent beaucoup de ressources et qu'il n'est donc pas possible de collecter 1 000 cas", explique Nestadt. L'étude sur le suicide par arme à feu a nécessité l'intervention d'une personne de soutien et l'emploi de cliniciens hautement qualifiés pour réaliser les entretiens qui duraient des heures et qui étaient ensuite transcrits et discutés par l'équipe chargée de l'étude - des facteurs qui rendent la méthode plus onéreuse qu'une enquête autodéclarée. "Elles sont plus efficaces lorsqu'il s'agit d'un groupe présentant des facteurs de risque communs, par exemple le suicide par arme à feu ou le suicide des LGBTQ à l'université.
Naviguer dans le voyage
Matthew Kelly , PhD, étudiant en médecine à Johns Hopkins qui a réalisé plusieurs autopsies psychologiques, dit qu'il commence le processus en soulignant aux parents que « notre conversation est un voyage que nous ferons ensemble » et en les invitant à commencer la discussion en partageant histoires de l'enfance et de la petite enfance de leur enfant. Mais même à ce stade, « le jour » est très présent.
"Je dis que nous n'allons pas parler de cette journée avant un certain temps et que nous y arriverons lorsque nous penserons tous les deux que c'est le moment", dit Kelly. « De cette façon, nous disposons de suffisamment de temps pour leur permettre de redonner vie à l’être cher qu’ils ont perdu. Nous parlons de tout. C’est extrêmement important pour les familles, et important pour l’étude parce que nous essayons d’identifier les facteurs de risque potentiels, et nous ne savons pas quels sont ces facteurs de risque.
L'un des principaux objectifs est de reconstituer la chaîne des événements qui ont conduit au suicide, déclare Wilcox. Les chercheurs cherchent à obtenir le plus de détails possible. Les parents peuvent dire que leur enfant jouait à des jeux vidéo violents ou passait beaucoup de temps à s'isoler. Il peut y avoir eu des brimades ou une rupture avec une petite amie ou un petit ami. Pris dans leur ensemble, ces événements et comportements peuvent révéler des points communs entre les décès, ce qui pourrait permettre d'identifier des possibilités de prévention.
Dans trois cas, les chercheurs ont appris que le jour de leur décès, les jeunes avaient à plusieurs reprises permis à leurs personnages dans des jeux vidéo d'être abattus, ce qui pourrait aider à comprendre l'état d'esprit de l'individu avant le suicide.
Au fil de la conversation, l'enquêteur signale les moments, les événements et les interactions qui peuvent prendre plus de sens à mesure que la discussion se rapproche du jour du suicide. Je pourrais dire : "D'accord, prenons du recul. Vous avez mentionné que 12 jours avant sa mort, il y a eu un bal de fin d'année. Parlons-en", dit Nestadt. "Ensuite, je pourrais apprendre qu'il allait bien pendant deux ou trois jours [après], puis ce qui s'est passé le jour [du suicide].
« Le jour du décès est toujours très difficile », dit-il. "En général, c'est une mère qui décrit avoir trouvé le corps de son enfant."
Dans le cadre du processus de collecte de détails, les enquêteurs psychologiques d'autopsie évaluent simultanément où en sont les parents dans leur processus de deuil et peuvent offrir des conseils ou des ressources pour accéder aux services de soutien. La plupart des parents ont déclaré que parler de la mort de leur enfant était thérapeutique, car la famille et les amis évitent souvent le sujet en raison de la stigmatisation et de l'inconfort liés au suicide.
"À plusieurs reprises, même après cette discussion très difficile où nous parlions de choses incroyablement dures, a observé Mme Kelly, les parents ont dit : "Merci, personne ne me parlera jamais de tout cela, alors le fait d'en parler me permet de l'assimiler".
Une fois les autopsies psychologiques du Maryland terminées, les conversations ont été transcrites et analysées pour rechercher des thèmes communs. Ce processus a produit des résultats précieux qui ont permis à l’équipe de mieux contextualiser les décès. ( La recherche a été présentée lors de la réunion annuelle de l'American Psychiatric Association en mai.)
Les chercheurs ont appris que des armes à feu appartenant à la famille étaient utilisées dans plus des deux tiers des suicides. Il est également ressorti des discussions que, dans de nombreux cas, les parents ne considéraient pas le fait d'avoir des armes à feu à la maison comme une source de danger, même si la plupart des jeunes avaient suivi un traitement de santé mentale, avaient des idées suicidaires ou avaient un projet de suicide. .
Au contraire, huit des neuf familles interrogées ont déclaré que les armes à feu faisaient partie intégrante de la tradition, de la culture et de l'identité familiales : la transmission d'une arme à travers les générations, les visites au stand de tir et les liens père-fils lors des voyages de chasse. Comme l’a déclaré un parent lors d’un entretien d’autopsie psychologique, leur fils « adorait tirer avec son père. C'est quelque chose qu'ils ont fait ensemble. C’était un grand point de connexion pour eux.
Lorsque les chercheurs ont demandé aux parents s’ils auraient fermé leurs armes à clé ou les auraient entreposées en toute sécurité si un professionnel de la santé leur avait suggéré de le faire, la plupart ont répondu oui. Un parent a fait remarquer : « Si quelqu'un avait simplement suggéré : « Vous voudrez peut-être retirer les armes de la maison », c'est ce que j'aurais fait. … Mais nous n'y avons pas réfléchi, vous savez.
En raison de la grande quantité de données qualitatives glanées lors des entretiens menés dans le cadre de la recherche sur les armes à feu, le produit final ne se limite pas à un seul article, a déclaré Kelly. Il a noté que les projets connexes sont axés sur la compréhension de l'engagement des familles dans la culture des armes à feu et sur les associations entre le suicide des jeunes et les ruptures de relations amoureuses.
Selon les chercheurs, ces résultats concernant un groupe présentant des facteurs de risque similaires ou des thèmes communs dans leur parcours vers le suicide pourraient éclairer les changements de politique et les programmes de prévention et de sensibilisation, ainsi que les lignes directrices cliniques, sur un sujet qui suscite la polémique. Par exemple, les autopsies psychologiques des jeunes suicidés par arme à feu ont révélé que la plupart des suicides avaient été commis avec une arme appartenant aux parents. Les interventions ou les politiques pourraient viser à éduquer les parents sur les risques encourus par les enfants, en particulier lorsque des problèmes de santé mentale ou des facteurs de risque de suicide sont présents, et à renforcer les lois sur la prévention de l'accès des enfants (CAP), qui diffèrent d'un État à l'autre. Les résultats indiquent également qu'il est essentiel d'encourager les professionnels de la santé à aborder le sujet de la sécurité des armes à feu avec les familles.
"Je suis très enthousiaste à l'idée que cette recherche puisse guider les cliniciens dans leur façon d'aborder la question des armes à feu avec les familles. Je ne pense pas qu'il y ait suffisamment de cliniciens qui parlent des armes à feu aux familles, mais je reconnais aussi qu'il est difficile de savoir comment s'y prendre", explique Mme Kelly. "En écoutant ces familles et en bénéficiant de leur point de vue, je pense que nous pourrons changer notre façon d'aborder le sujet. Et en changeant notre façon de penser en tant que cliniciens, cela pourrait changer notre façon de répondre à cette tragique épidémie".