Evènements indésirables graves associés aux soins : suicides et tentatives de suicide restent au premier plan
Publié le 22 novembre 2022 https://www.santementale.fr/*
Ce cinquième rapport annuel de la Haute Autorité de santé (HAS) témoigne d’une forte augmentation du nombre de déclarations d’Evènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en 2021, qui reflète l’intégration de la gestion des risques dans la pratique.
Ce cinquième bilan annuel porte sur 4 962 déclarations d’EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2021 et stockées dans une base de retour d’expérience (base REX-EIGS). Elles proviennent principalement des établissements de santé (80 %), puis du secteur médico-social (15 %), et enfin de la ville/domicile (<5 %).
La moitié des déclarations de l’année 2021 (50 %) provient des services de médecine, chirurgie et obstétrique.
Le dispositif est exclusivement centré sur la compréhension des évènements les plus graves, ce qui explique que la moitié (53 %) des déclarations a comme conséquence le décès du patient. Les soins délivrés aux patients ont principalement un but thérapeutique (79 %). Ils sont délivrés pour près d’une moitié (52,5 %) dans un contexte d’urgence. Plus d’un EIGS sur deux (54%) sont jugés évitables.
Analyse des EIGS par la HAS
Le nombre de déclaration d’EIGS augmente chaque année. Cependant, 49 % des déclarations présentent encore une qualité d’analyse insuffisante. Des progrès sont observés mais la moitié des analyses approfondies reçues restent encore difficilement exploitables. Seules des déclarations de qualité avec des analyses complètes et pertinentes permettront de dégager des actions à mettre en place afin d’éviter la récidive des évènements.
L’analyse permet de regrouper les EIGS sur des thématiques récurrentes. Il peut s’agir de regroupements selon un contexte accidentogène identique (suicides ou chutes de patients etc.) ; un soin ou une pratique professionnelle spécifique (utilisation des voies centrales, contention physique etc.) ; une circonstance immédiate commune (erreurs, gestes traumatiques, oublis etc.) ; une circonstance profonde commune dont des causes organisationnelles (personnel non habituel dans l’équipe, systèmes d’information, etc.) ; une nature de prise en charge (SAMU/SMUR, IRM, dialyse, etc.) ou encore une conséquence particulière (décès inexpliqués, brûlures, etc.).
Suicides et tentatives de suicides
Les 3 thématiques les plus fréquemment déclarées dans la base sont, comme les années précédentes, les cas de suicides et tentatives de suicide, les chutes de patients et les erreurs médicamenteuses. 
Près de 60 % des EIGS déclarés sont survenus au cours d’une période durant laquelle l’organisation des soins est plus vulnérable. Il s’agit des moments durant lesquels la vigilance ou le nombre de professionnels diminuent : la nuit, les jours fériés, le weekend ou les heures de changement d’équipe 
• Comme l’an dernier ce bilan annuel s’articule autour de 3 documents disponibles en ligne :
– Un format court « abrEIGéS » synthétisant les principaux éléments du bilan.
– Un « retour d’expérience national » détaillant les préconisations ainsi que des focus sur des thématiques spécifiques d’EIGS
– Un « cahier technique » avec les tableaux statistiques.
• Notons que sur le sujet du suicide, la HAS a publié en septembre 2022 un rapport sur les EIGS déclarés entre mars 2017 et juin 2021. Il analyse les circonstances et des causes des 795 évènements de cette période, assorti d’enseignements et préconisations aux établissements en vue de réduire leur survenue.
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