A2-5 Analyse
des déclarations de tentatives de suicide dans la base de retour
d'expérience des évènements indésirables graves associés aux soins de la
Haute Autorité de santé - Etude quantitative et qualitative des
évènements de 2017 à 2021
l P-E. Michels C. Auger G. Fanelli L. May-Michelangeli C. Morgand
c.morgand@has-sante.fr
Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique
Volume 70, Supplement 1, March 2022, Pages S6-S7
Haute Autorité de santé, Saint Denis, France
Available online 10 March 2022, Version of Record 10 March 2022.
Introduction
Le
suicide est un problématique de santé publique majeure. Depuis mars
2017 les soignants en France doivent déclarer tout évènement indésirable
grave associé aux soins (EIGS). Plus de 20 % de ces évènements déclarés
concerne des tentatives de suicide (TS). Ces tentatives de suicide sont
majoritairement déclarées en établissements de santé et leurs
caractéristiques n'ont jamais été décrites. Leur analyse est pourtant
primordiale pour mieux les prévenir.
Méthodes
Une analyse rétrospective quantitative entre le 27 mars 2017 et le 26 juin 2021 sur 576 EIGS en rapport avec une TS a été conduite, avec une comparaison des EIGS TS avec et sans décès, puis des EIGS TS avec les EIGS autres. Une analyse qualitative (analyse de contenu) a ensuite porté sur les textes libres de description de la situation à la recherche de causes profondes.
Résultats
La majorité des EIGS TS surviennent en établissements de santé. Plus de deux tiers (64,8 %) des TS aboutissent au décès du patient qui concerne plus les hommes, les sujets âgés et les patients souffrant de troubles de l'humeur. Les TS sont plus létales la nuit. Les patients des EIGS autres sont plus âgés, plutôt hospitalisés en service de médecine (contrairement aux TS qui sont plutôt en psychiatrie) et considérés moins évitables. La majorité des EIGS TS sont considérés comme évitables. Les EIGS autres surviennent le jour en semaine alors que les TS surviennent en plus grande proportion en dehors des jours ouvrés. L'analyse des causes profondes a montré cinq grandes catégories, qui ont trait à des défauts de sécurisation, au personnel soignant, à l'organisation du service, à un défaut de communication ou au patient lui-même.
Discussion/Conclusion
Il est nécessaire que la culture de sécurité des soins soit implémentée à tous les niveaux (soignants, établissements, national) et qu'elle ait comme objectif de réduire à zéro le nombre de suicides. Il faut donc travailler à partir des causes profondes et instaurer un retour d'expérience systématique afin de mieux les prévenir.
Mots-clés Suicides Evènements indésirables graves Etablissements de santé Sécurité des soins
View full textPart of special issue:
VIIIe Colloque national Adelf-Emoissource
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0398762022000669#!