Bonne action de la kétamine pour éviter le passage à l’acte
Publié le 07/02/2022 https://www.jim.fr*
La prise en charge rapide de la crise suicidaire peut éviter un certain nombre de passages à l’acte. La meilleure option thérapeutique n’est toutefois pas définie. Les antidépresseurs réduisent le risque de suicide, particulièrement chez les personnes de plus de 25 ans, mais leur délai d’action est de plusieurs semaines et il est parfois nécessaire d’essayer plusieurs molécules avant d’obtenir un résultat. De plus, ils ne sont pas recommandés pour les patients souffrant de troubles bipolaires. La clozapine et le lithium quant à eux sont efficaces, l’une dans la schizophrénie, l’autre pour les troubles bipolaires, mais ils n’agissent pas à court terme. C’est le cas aussi de la psychothérapie. L’hospitalisation, les anxiolytiques, les hypnotiques sont des options classiques, mais les nombreux échecs (suicides pendant l’hospitalisation ou au décours) suscitent des interrogations sur leur efficacité.
Récemment, une méta-analyse a montré que la kétamine était rapidement efficace sur les symptômes dépressifs et les idées suicidaires. L’amélioration de celles-ci était obtenue en 4 heures, après une perfusion, et durait au moins 72 heures.
Pour explorer cette piste, une équipe française a réalisé un essai randomisé en double aveugle contre placebo. Sept CHU ont recruté au total 156 patients hospitalisés volontairement pour des idées suicidaires. Environ 9 patients sur 10 dans les 2 groupes avaient des antécédents de passage à l’acte suicidaire et tous avaient un risque élevé de suicide. Les patients souffrant de schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques, d’addiction ou ayant une contre-indication à la kétamine, n’étaient pas inclus. Les participants ont été randomisés pour recevoir le placebo (n = 83) ou de la kétamine (n = 73), à raison de deux perfusions de 40 mn, à la posologie de 0,5 mg /kg. Le critère de jugement principal était le taux de patients chez lesquels les idées suicidaires avaient totalement disparu à J3 (échelle d’idéation suicidaire de Beck ≤ 3).
Effet très puissant dans les troubles bipolaires
Les résultats confirment l’efficacité rapide de la kétamine sur les idées suicidaires. En effet, 63 % des patients du groupe kétamine sont en rémission complète de leurs idées suicidaires à J3, en comparaison avec 31,6 % dans le groupe placebo. L’effet est rapide puisque 43,8 % des patients sont en rémission 2 heures seulement après la première perfusion, contre 7,3 % dans le groupe placebo. Le bénéfice de la kétamine est encore présent à 6 semaines chez 69,5 % des patients traités, mais il n’est plus significatif par rapport au placebo (69,5 % vs 56,3 % : Odds ratio OR 0,8 ; intervalle de confiance à 95 % IC 0,3 à 2,5).
L'effet constaté est très dépendant de la pathologie psychiatrique initiale : très puissant dans les troubles bipolaires (OR 14,1 ; IC 3,0 à 92,2), il est plus modeste dans le groupe « autres pathologies » incluant stress post-traumatiques, dysthymie et troubles anxieux (OR 3,7 ; IC 0,9 à 17,3) et n’est plus significatif pour les troubles dépressifs majeurs (OR 1,3 ; IC 0,3 à 5,2).
Environ 10 % des patient traités par kétamine présentent des effets indésirables : sédation, sentiment de dépersonnalisation, nausées ou vertiges, généralement de courte durée.
Pour les auteurs, la kétamine pourrait agir à travers ses mécanismes antalgiques, en réduisant la douleur psychologique.
Dr Roseline Péluchon
Références Abbar M. et coll.: Ketamine for the acute treatment of severe suicidal ideation: double blind, randomised placebo controlled trial
BMJ2022;376:e067194. doi.org/10.1136/BMJ-2021-067194
https://www.jim.fr/e-docs/bonne_action_de_la_ketamine_pour_eviter_le_passage_a_lacte_191101/document_actu_med.phtml