Comprendre le risque de suicide et sa prévention
Benjamin F. Miller M. Justin Coffey
Le suicide est une menace évitable pour la santé publique qui nécessite une réponse multisectorielle. Il existe des stratégies de prévention prometteuses dans les secteurs des soins de santé, de la justice pénale et de l'éducation. Des efforts supplémentaires sont nécessaires pour diffuser ces stratégies et en développer d'autres.
d'Apres Understanding Suicide Risk And Prevention du 29 janvier 2021 https://www.healthaffairs.org/*
POINTS CLÉS :
Les taux de suicide ont augmenté ces dernières années, mais le suicide est évitable.
Il existe de nombreux facteurs de risque connus pour le suicide, mais l'utilité prédictive d'un seul facteur de risque est faible, ce qui nécessite de se concentrer sur la prévention au niveau de la population plutôt qu'au niveau individuel.
Il existe des processus éprouvés pour identifier le risque de suicide et intervenir dans les domaines des soins de santé, de la justice pénale et de l'éducation.
Il est également nécessaire d'améliorer l'infrastructure de données pour soutenir les systèmes de surveillance du suicide et de l'automutilation.
Une intervention politique supplémentaire est nécessaire pour étendre et diffuser les approches de prévention efficaces et pour en identifier d'autres. Par exemple, les politiques devraient soutenir la suppression des moyens létaux, l'augmentation du financement des lignes d'assistance et des programmes scolaires, et l'intégration des soins de santé mentale dans les soins de santé courants.
Le nombre de décès par suicide est plus élevé que jamais et la tendance est à la hausse, compte tenu de l'isolement social accru, du déclin économique et des problèmes de santé mentale et de toxicomanie liés à la pandémie de coronavirus 2019 (COVID-19). Ces facteurs sont susceptibles d'exacerber les "décès de désespoir", y compris le suicide.
Le suicide est la dixième cause de décès aux États-Unis en 2018, faisant plus de deux fois plus de victimes que les homicides. Il se classe à peu près au quatrième rang de toutes les causes de décès en termes d'années potentielles de vie perdues. De 1999, lorsque les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) ont commencé à suivre le suicide, à 2018, le taux de suicide a augmenté de 35 % pour atteindre 14,2 pour 100 000 personnes.
Cette épidémie de suicide touche tous les âges et tous les groupes ethniques, même si certaines populations sont touchées de manière disproportionnée. En 2019, le suicide était la deuxième cause de décès chez les adolescents aux États-Unis. Entre 2007 et 2018, le suicide a augmenté de 57,4 % chez les 10-24 ans. Au sein de la population des jeunes, il existe une disparité supplémentaire fondée sur la race. Les jeunes Noirs courent aujourd'hui un risque plus élevé de mourir par suicide que leurs camarades blancs. Bien que les taux de suicide des populations amérindiennes et autochtones d'Alaska dépassent depuis longtemps la moyenne nationale, la forte augmentation du taux de suicide chez les femmes amérindiennes et autochtones d'Alaska entre 1999 et 2017 (139 %) est une tendance alarmante.
Les jeunes lesbiennes, gays et bisexuels envisagent sérieusement de se suicider à un taux près de trois fois supérieur à celui des jeunes hétérosexuels, selon un rapport de 2015, et le taux de tentatives de suicide du premier groupe est près de cinq fois supérieur à celui du second. En outre, 40 % des personnes transsexuelles ont tenté de se suicider au cours de leur vie, selon un rapport de 2015, soit un taux près de neuf fois supérieur à celui de la population américaine.
En 2019, le taux de suicide des anciens combattants était 1,5 fois plus élevé que celui de la population américaine en général, et le taux de suicide chez les militaires en service actif est actuellement à son plus haut niveau depuis six ans - une tendance à la hausse - et les taux de suicide sont inférieurs ou équivalents à ceux de la population américaine en général si l'on tient compte de l'âge.
Historiquement, les décideurs politiques ont abordé le suicide en recherchant des solutions dans le secteur des soins de santé. Cependant, le suicide doit être considéré dans un contexte plus large qui inclut à la fois la santé physique et mentale de l'individu et une multitude de facteurs sociaux et communautaires. En moyenne, chaque suicide touche jusqu'à 135 personnes et se répercute dans les familles et les cercles sociaux, ce qui souligne la nécessité d'examiner le problème et ses solutions dans une perspective plus large.
Sans une approche systémique globale, qui ne se limite pas au secteur des soins de santé, les solutions seront insuffisantes. Ce dossier présente les progrès de la science de la prévention du suicide dans les secteurs des soins de santé, de la justice pénale et de l'éducation. Un secteur important qui ne figure pas dans ce dossier est celui de l'armée. Bien que le ministère de la défense et le ministère des anciens combattants aient publié des directives strictes pour traiter le suicide chez les militaires et les anciens combattants, la prévention du suicide dans cette population unique dépasse le cadre de cette note et est traitée en détail ailleurs. Cette note donne un aperçu général des recherches sur le risque de suicide et les facteurs de protection, met en évidence les stratégies actuelles de prévention du suicide dans les trois secteurs mentionnés et indique les possibilités d'amélioration des efforts de prévention multisectoriels.
Définir le suicide
Le CDC définit le suicide comme "un décès causé par un comportement préjudiciable autodirigé avec l'intention de mourir à la suite de ce comportement.". Une tentative de suicide est "un comportement autodirigé non mortel et potentiellement préjudiciable avec l'intention de mourir des suites de ce comportement". Une tentative de suicide peut ou non entraîner des blessures.
En raison des limites des données, il est difficile pour les chercheurs de distinguer le suicide des autres décès de désespoir évitables, y compris ceux dus à la consommation de drogue ou d'alcool. Les décès par surdose de drogue et d'alcool peuvent être classés à tort comme accidentels ou indéterminés alors qu'il s'agit en fait de suicides. Dans une étude, un tiers des suicides par overdose ont été sous-déclarés. Même si un décès ne peut être classé comme un suicide intentionnel, les risques connus d'une possible overdose mortelle suggèrent qu'il existe un spectre d'intentions liées à la motivation de vivre. En conséquence, l'ampleur du problème est probablement pire que ce que les données disponibles indiquent.
Facteurs de risque et de protection
Un grand nombre de recherches épidémiologiques se sont concentrées sur les facteurs associés à un risque accru de suicide et sur les facteurs qui sont protecteurs. Une hypothèse courante est que l'accès aux soins de santé est protecteur, alors qu'en fait, de nombreuses personnes qui meurent par suicide interagissent avec le système de soins de santé dans l'année précédant leur décès. Dans une étude, 83 % des patients qui se sont suicidés au cours d'une période de dix ans ont bénéficié d'une forme quelconque de service de soins de santé dans l'année précédant leur décès. Près de la moitié de ces patients avaient consulté un prestataire de soins de santé primaires dans le mois précédant leur décès. Cependant, seul un quart environ avait reçu un diagnostic de santé mentale documenté dans le mois précédant leur décès. Malgré les preuves que le dépistage et le traitement peuvent contribuer à réduire les symptômes de dépression et le risque de suicide, la plupart des systèmes de soins de santé ne procèdent pas systématiquement au dépistage des principaux problèmes de santé mentale, en particulier dans les milieux à forte densité comme les soins primaires, où les taux de dépistage étaient inférieurs à 5 % en 2012-2013. Par conséquent, les personnes qui cherchent à se faire soigner dans le système de prestation de soins peuvent ne pas être signalées comme présentant un risque potentiel de suicide parce qu'elles ne sont pas porteuses d'un diagnostic de santé mentale.
Il existe d'autres facteurs de risque de suicide liés au comportement et à la santé physique. Par exemple, le risque de suicide augmente dans les semaines qui suivent la sortie des soins psychiatriques en milieu hospitalier. Parmi les autres facteurs de risque liés à la santé, citons les antécédents de comportement suicidaire, les antécédents familiaux de comportement suicidaire, les traumatismes psychosociaux, la perte récente d'un être cher ou d'un emploi, le désespoir, l'anxiété intense, l'insomnie grave, l'isolement ou le manque de soutien social, la douleur chronique et des affections médicales générales telles que le cancer et la sclérose en plaques. Aucun facteur de risque clinique ne semble être beaucoup plus fort que les autres.
Il existe également d'importants facteurs de risque sociaux et environnementaux, notamment les obstacles à l'accès aux services de santé mentale, l'insuffisance des liens avec la communauté, les représentations dangereuses du suicide dans les médias et la disponibilité de moyens mortels. La moitié des suicides aux États-Unis se produisent par arme à feu.
Malgré cette multitude de facteurs de risque, la plupart des individus qui pourraient être classés comme "à risque accru" ne meurent pas par suicide. L'utilité prédictive entre les facteurs de risque n'est que légèrement supérieure à celle du hasard. Aucun outil normalisé de stratification des risques n'a été associé à une valeur prédictive significative au point d'administration, et une confiance excessive dans l'identification des facteurs de risque peut fournir une fausse assurance. De plus, les facteurs de protection peuvent atténuer le risque de suicide d'une personne. Les liens sociaux (interpersonnels ou institutionnels), les stratégies efficaces d'adaptation et de résolution des problèmes, les objections morales ou religieuses au suicide, l'accès aux soins de santé et le manque d'accès à des moyens mortels sont tous associés à une diminution du risque. La littérature émergente suggère que la nature complexe de la catégorisation du risque de suicide exige de passer d'une formulation prédictive à un modèle d'évaluation du risque axé sur la prévention.
Stratégies multisectorielles de prévention du suicide
Les stratégies de prévention du suicide doivent commencer par la reconnaissance du fait que le suicide ne doit pas être laissé exclusivement au système de soins de santé mentale et qu'il s'agit non seulement d'un problème de soins médicaux mais aussi d'un problème de santé publique qui touche de nombreux secteurs de la société. Les recommandations des experts en matière de prévention du suicide soulignent l'importance des approches au niveau de l'individu et de la population. Cette section décrit comment trois secteurs clés - les soins de santé, la justice pénale et l'éducation - peuvent adopter une telle approche systémique pour réduire le risque de suicide.
SYSTÈME DE SOINS DE SANTÉ
La notion de prévention du suicide a été contraire à l'enseignement traditionnel de la médecine, où le suicide était historiquement considéré comme une issue malheureuse mais inévitable pour certains patients atteints de maladie mentale. Les récentes démonstrations de prévention du suicide dans les systèmes de soins de santé remettent en question cette hypothèse. Par exemple, l'approche "Zero Suicide,", qui vise à éliminer le suicide par la refonte des systèmes de soins, commence par un engagement à mesurer le suicide et à le traiter séparément de toute maladie qui pourrait le provoquer. L'équipe de soins peut ensuite se concentrer sur la mise en œuvre et l'amélioration continue des interventions fondées sur des données probantes et connues pour réduire le risque de suicide, telles que la restriction des moyens létaux et la planification de la sécurité, indépendamment du diagnostic spécifique d'un patient donné ou de la gravité des symptômes. Cette approche déplace l'attention de la manière de prédire le suicide chez un individu vers la manière de réduire le suicide au sein d'une population. Le chirurgien général américain a appelé à l'adoption du "zéro suicide" comme objectif clé dans la stratégie nationale de prévention du suicide de 2012. Une évaluation scientifique des efforts déployés pour diffuser cette approche est actuellement en cours.
Un autre exemple important de l'approche du système de soins de santé en matière de prévention du suicide est l'objectif national de sécurité des patients pour la prévention du suicide, mis à jour en 2019 par la Commission mixte. Ce rapport invite les organismes de soins de santé à identifier les patients à risque de suicide et à mener des interventions fondées sur des données probantes pour réduire ce risque, notamment en modifiant l'environnement physique des soins pour en accroître la sécurité. Il est important de noter que ces exigences s'appliquent désormais non seulement aux organisations de soins de santé comportementale, mais aussi à tous les hôpitaux généraux et à toutes les organisations de soins de santé accréditées par la Commission mixte.
Outre ces modèles au sein des systèmes de soins de santé, l'expansion de la formation interprofessionnelle en matière de prévention du suicide est prometteuse pour améliorer les compétences de toute une série de prestataires dans diverses disciplines de la santé. En outre, la formation des cliniciens à la reconnaissance des signes de suicide potentiel peut avoir un impact considérable sur l'identification et l'intervention précoces.
SYSTÈME DE JUSTICE PÉNALE
Aux États-Unis, en 2011-2014, environ vingt-trois prisonniers sur 100 000 sont morts par suicide, contre dix-sept personnes sur 100 000 dans la population générale âgée de 30 à 49 ans. Le risque accru de suicide imposé par l'incarcération est plus important pour les femmes que pour les hommes. Les solutions sont compliquées par la complexité économique, raciale et politique du système de justice pénale et par le fait que les établissements pénitentiaires (prison, pénitencier, probation, libération conditionnelle) sont des lieux d'accueil pour les personnes vulnérables déjà exposées à un risque accru de suicide, comme celles qui souffrent de troubles liés à la toxicomanie. En fait, les personnes atteintes de maladies mentales sont surreprésentées dans le système de justice pénale, parfois de manière très marginale. Les efforts globaux de prévention du suicide au sein du système de justice pénale comprennent la création d'environnements protecteurs et le renforcement de l'accès aux soins de santé mentale et au lien social.
Les approches traditionnelles visant à rendre l'environnement physique des prisons plus sûr n'ont pas été particulièrement efficaces. Par exemple, un rapport a révélé que la pratique consistant à mettre les détenus sous "surveillance du suicide" dans un isolement extrême a en fait entraîné une augmentation du nombre de suicides. Les efforts devraient plutôt se concentrer sur la restriction de l'accès à des moyens potentiellement mortels. Le suicide chez les détenus se produit généralement par pendaison ou asphyxie. Le retrait des draps de lit, des lacets et d'autres articles similaires peut réduire ce risque.
Le système de justice pénale n'a pas été conçu pour fournir des soins de santé mentale. Cependant, étant donné la prévalence accrue des maladies mentales dans les prisons, les experts préconisent une approche de collaboration entre le système correctionnel et le système de soins de santé. Une telle approche peut impliquer un dépistage, une évaluation et des interventions visant à réduire les risques. En outre, une fois que les détenus sont libérés de prison, il est important de maintenir leur lien avec les services sociaux et de soins de santé. Selon une étude réalisée entre 1999 et 2003, au cours des deux premières années suivant leur libération, les détenus ont un taux de mortalité ajusté 3,5 fois supérieur à celui de la population générale, les principales causes de décès étant les surdoses de drogue, le suicide et les homicides.
SYSTÈME D'ÉDUCATION
L'adolescence est l'un des moments les plus cruciaux pour intervenir sur les questions de santé mentale et de toxicomanie. Dans une enquête menée auprès de lycéens, un jeune sur trois a déclaré avoir des sentiments persistants de tristesse ou de désespoir et un sur cinq a sérieusement envisagé le suicide. La moitié des cas de maladie mentale au cours d'une vie commencent à l'âge de quatorze ans, et trois sur quatre à vingt-quatre ans. En outre, 74 % des adultes âgés de 18 à 30 ans participant à un programme de lutte contre la toxicomanie en 2011 ont commencé à consommer avant l'âge de 17 ans. Ces problèmes se manifestent dans les écoles, les collèges et les universités.
Tout comme le système de justice pénale, le système éducatif n'a pas été conçu pour traiter le suicide et les maladies mentales. Cependant, les approches systémiques qui enseignent l'apprentissage social et émotionnel, les capacités d'adaptation ou de résolution de problèmes sont une composante importante de la prévention du suicide en milieu scolaire. Par exemple, le projet PROSPER et Communities That Care ont permis d'intégrer des programmes de résilience et de gestion des conflits dans les écoles et les communautés ; malheureusement, les contraintes de ressources interdisent la mise à l'échelle de ces modèles efficaces. Le soutien fédéral à des programmes de subventions tels que le Garrett Lee Smith Memorial Act souligne l'importance d'investir dans la prévention du suicide dans le cadre scolaire.
Un environnement sûr est une composante tout aussi importante de la prévention du suicide en milieu scolaire. Un environnement physique ne doit pas permettre un accès facile à des moyens mortels d'automutilation. Les écoles peuvent également réduire le risque de suicide grâce à des initiatives visant à réduire les brimades et la violence, des programmes de prévention de la consommation de drogues et d'alcool, des efforts pour protéger les LGBTQ+ et d'autres populations vulnérables, et des programmes de promotion de la santé mentale et du bien-être.
Solutions politiques
Une politique globale de prévention du suicide doit intégrer des interventions à de multiples niveaux et dans des contextes divers et doit également s'attaquer à la santé mentale et à la toxicomanie. La normalisation des éléments de soins pour chaque milieu décrit ici, ainsi que l'assistance technique pour la mise en œuvre de ces normes, sont des étapes importantes pour accroître la sécurité et améliorer les résultats. En outre, les options politiques suivantes pourraient aider les États-Unis à mieux prioriser la prévention du suicide et à diffuser des moyens d'intervention et de traitement efficaces. Nombre de ces options sont basées sur les recommandations de Healing the Nation, un rapport de Well Being Trust qui traite du suicide, de la santé mentale et de la toxicomanie.
METTRE EN PLACE DES SYSTÈMES COMMUNAUTAIRES DE SURVEILLANCE DU SUICIDE
Sans une mesure en temps utile, le suicide ne peut être réduit. Il existe des obstacles importants à la collecte de données en temps réel sur le suicide, notamment la rareté du suicide lui-même, la qualité des données, la cohérence de la manière dont les données sont collectées, analysées et partagées, et le manque d'infrastructure de données. Malgré des recommandations claires sur ce que devraient être les systèmes de surveillance du suicide, il n'existe actuellement aucun système de ce type aux États-Unis. L'Organisation mondiale de la santé a récemment créé une boîte à outils pour aider les communautés à développer un système de surveillance du suicide et de l'automutilation qui soit actionnable et durable. Il est prouvé que le signalement obligatoire des comportements d'automutilation, avec un suivi, peut contribuer à réduire les taux de suicide, comme le démontrent les travaux du Johns Hopkins Center for American Indian Health et de la tribu des Apaches de White Mountain.
ÉTENDRE L'UTILISATION DES OUTILS POUR RÉDUIRE AU MINIMUM L'ACCÈS AUX MOYENS LÉTAUX
Les lois sur les drapeaux rouges ou les ordonnances de protection contre les risques extrêmes sont des politiques qui permettent aux familles ou aux agents de la force publique de demander à un tribunal que les personnes à haut risque de suicide ou d'homicide se voient retirer leurs armes jusqu'à ce que leur sécurité puisse être évaluée. Une étude a montré qu'une ordonnance de protection contre les risques extrêmes a permis de réduire le nombre de suicides par arme à feu dans le Connecticut (14 %) et l'Indiana (7 %). À l'heure actuelle, dix-sept États et Washington, D.C., disposent d'une forme quelconque d'ordonnance de protection contre les risques extrêmes. En outre, les lois sur les permis d'achat d'armes de poing ont été associées à une diminution des taux de suicide dans deux États en rendant plus difficile l'achat d'une arme à feu par une personne à risque de suicide.
AUGMENTER LE FINANCEMENT DES LIGNES D'ASSISTANCE TÉLÉPHONIQUE ET DÉVELOPPER UNE INFRASTRUCTURE DE CRISE SOLIDE
Les lignes d'assistance téléphonique en cas de suicide apportent soutien et réconfort à ceux qui peuvent être activement suicidaires, bien que les preuves de leur efficacité soient mitigées. Néanmoins, le manque d'accès à une aide rapide reste un défi majeur dans la prévention du suicide. Récemment, la Commission fédérale des communications a approuvé la création d'une ligne d'assistance téléphonique à trois chiffres pour les suicides ("988"), qui dirigera les appels vers la ligne d'assistance téléphonique nationale existante pour la prévention du suicide (1- 800-273-TALK). Cette ligne de sauvetage est à son tour reliée à 163 centres de crise dans tout le pays, qui dépendent souvent d'un financement local. Un financement supplémentaire est nécessaire pour soutenir l'afflux probable de nouveaux appels vers ce réseau après la mise en place de la nouvelle ligne de sauvetage et le développement de l'infrastructure nécessaire à une réponse de crise centrée sur la santé mentale au niveau local. D'autres technologies, comme la ligne téléphonique de crise (texte "HOME" au 741741), fournissent un soutien en temps réel aux personnes en situation de crise et peuvent probablement être étendues et mieux soutenues par l'ajout de ressources supplémentaires, mais elles devront également constituer la base d'un continuum complet de services de crise.
AMÉLIORER L'INTÉGRATION DE LA SANTÉ MENTALE DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS DE SANTÉ
Les soins de santé doivent être rendus sûrs pour le suicide. Il existe des preuves solides en faveur de l'inclusion des services de santé mentale dans les soins primaires et dans d'autres contextes. Toutefois, les incitations financières n'encouragent pas ce type d'intégration et, en fait, créent un obstacle important à une adoption à grande échelle. Il a été démontré que des modèles de paiement innovants - par exemple, le paiement d'un droit aux cabinets de soins primaires pour soutenir la prestation de services de santé mentale ou de traitement des dépendances - permettent à la fois de soutenir l'intégration et de réaliser des économies. En outre, les cabinets médicaux devraient être formés à la prise en charge des traumatismes et à l'amélioration du dépistage de la santé mentale, de la toxicomanie et du risque de suicide. Enfin, il devrait y avoir une barrière à l'entrée moins élevée pour les personnes cherchant des soins de santé mentale ; un diagnostic ne devrait pas être exigé pour pouvoir obtenir des services de santé mentale.
AUGMENTER LES RESSOURCES POUR LES ÉCOLES
Bien qu'il existe de bonnes preuves de ce qui fonctionne pour les interventions de santé mentale dans les écoles, il n'existe pas de répertoire des interventions parmi lesquelles les écoles pourraient choisir, y compris les interventions possibles qui sont déjà financées par une source locale, étatique ou fédérale. En outre, les gouvernements fédéral et des États devraient mettre à disposition des fonds pour que les écoles puissent passer des contrats avec des cliniciens en santé mentale afin de les intégrer dans leurs activités générales, ce qui permettrait à un expert sur place de répondre aux besoins des élèves.
Conclusion
Avec la montée en flèche des décès dus au désespoir avant même la COVID-19, et avec les projections alarmantes d'impacts supplémentaires résultant de la pandémie, les décideurs politiques doivent trouver des approches plus efficaces à la question du suicide en donnant la priorité aux investissements et aux politiques. Le suicide est un problème de santé publique qui nécessite une approche multidimensionnelle et intersectorielle. Comme indiqué dans cette note, les décideurs politiques peuvent prendre des mesures pratiques pour contribuer à la prévention du suicide. De l'examen des facteurs de risque et de protection sous-jacents à l'élaboration de politiques favorisant une approche multisectorielle de la prévention du suicide, il existe suffisamment d'informations pour aider les décideurs politiques à prendre les mesures nécessaires, à plusieurs niveaux et dans divers cadres, pour commencer à inverser les tendances inquiétantes en matière de suicide.
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hpb20201228.198475/full/