CRITIQUE DEBAT REFLEXIONS Le besoin d'innovation dans les systèmes de soins de santé pour améliorer la prévention du suicide

The Need for Innovation in Health Care Systems to Improve Suicide Prevention
January 8, 2020 / Kerri Jackson
Barbara Stanley, PhD; J. John Mann, MD
Jama Psychiatry. 2020;77(1):96 98. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.2769 Published online October 2, 2019

Barbara Stanley est l'une des créatrices de Safety Planning!

Le taux de suicide aux États-Unis a grimpé de plus de 33% depuis 2000 malgré la baisse de la plupart des autres principales causes de décès (1) et les efforts accrus consacrés à la prévention du suicide. Au cours de la même période, les taux de suicide dans de nombreux pays européens ont diminué ou sont restés stables (2). Pourquoi le taux américain a-t-il augmenté? Aucun facteur unique n'explique probablement cette augmentation, et aucune stratégie unique ne risque de la diminuer. En l'absence de données sur les causes précises opérant ici, les spéculations abondent sur les explications possibles et, par conséquent, les solutions. Les experts en santé publique estiment que la réduction du taux de suicide est mieux réalisée grâce à des efforts de santé publique à grande échelle, tels que la réduction de la stigmatisation liée à la santé mentale et des messages publics encourageant les personnes suicidaires à demander de l'aide (3). Les chercheurs de la recherche fondamentale exhortent

une meilleure compréhension des processus suicidaires sous-jacents (4). Les spécialistes de la mise en œuvre promeuvent des efforts accrus dans l'adoption haute fidélité des efforts de prévention du suicide à l'échelle du système (5). Des interventions améliorées et plus évolutives sont suggérées (6).

Un complément à d'autres mesures susceptibles de réduire le suicide sont des approches visant à améliorer l'identification des personnes à haut risque et à promouvoir un meilleur engagement avec l'aide d'un professionnel (7). Cependant, se concentrer sur un aspect de la prévention du suicide à l'exclusion des autres est peu susceptible d'avoir un effet sur les taux de suicide. Hoge (8), qui se penche sur le suicide dans l'armée,  suggère que l'investissement de fonds pour améliorer les traitements cliniques n'est pas susceptible de réduire le nombre de suicides en raison du faible niveau d'engagement des militaires suicidaires dans le traitement. Au lieu de cela, il propose que des efforts soient consacrés à de vastes initiatives qui augmentent l'engagement et l'accès aux soins. Il a raison en ce sens que les militaires suicidaires ont généralement montré une tendance à refuser les soins de santé mentale en raison de la stigmatisation et des craintes de paraître faibles et de se faire écarté pour une promotion (9). Cependant, des traitements efficaces doivent être disponibles si les stratégies d'engagement réussissent.

Une solution à plusieurs volets proposée est le modèle Zero Suicide, une approche pour prévenir le suicide des patients dans les systèmes de soins de santé à travers le pays (5, 10) et illustré par le modèle AIM (Assess-Intervene-Monitor), qui décrit les éléments cliniques du modèle Zero Suicide (11). Le modèle Zero Suicide est une approche ambitieuse et orientée vers l'action, selon laquelle le suicide peut être évité chez les patients qui font partie d'un système de santé. Bien que la notion de zéro suicide soit admirable, c'est un objectif ambitieux et signifie vraiment faire un effort sérieux pour parvenir à une baisse importante des taux de suicide. Nous applaudissons tous l'idée d'éliminer les décès par cancer, mais nous comprenons que nous cherchons à réduire ces décès dans toute la mesure du possible en utilisant les outils actuels tout en améliorant la prévention, la détection et le traitement. Le modèle Zero Suicide propose que les cliniciens utilisent chaque interaction pour détecter et atténuer le risque de suicide. Au total, 40% des personnes décédées par suicide sont vues dans les soins primaires dans les 30 jours suivant leur suicide, et 80% sont vues dans un délai d'un an (12), un taux beaucoup plus élevé que celles qui reçoivent des soins de santé comportementale. Par conséquent, le dépistage systématique du risque de suicide et l'aide aux personnes à risque à recevoir des soins appropriés peuvent aider à prévenir de nombreux décès par suicide. Les 3 hypothèses cruciales ici sont que le dépistage identifie avec précision les personnes à risque imminent, que les patients suicidaires sont prêts à demander un traitement et que les interventions établies sont efficaces. Aucune de ces hypothèses n'est certaine (8, 13), mais les trois ont le potentiel de réduire les taux de suicide et le succès est susceptible d'être plus élevé lorsque les trois sont mis en œuvre ensemble. Le dépistage doit être suivi d'un engagement, d'une planification de la sécurité, d'une surveillance et d'un traitement efficace. Cette stratégie globale a du mérite même si le résultat est quelque chose de moins que pas de décès par suicide.

Il est fort probable que de nombreux facteurs contribuent à la hausse du taux de suicide aux États-Unis, comme l'avertissement de la boîte noire sur les antidépresseurs en 2004 et 2006, la récession économique de 2008 qui a persisté (14, 15). L'épidémie d'opioïdes qui a explosé au cours des 4 dernières années (16), le taux toujours élevé de patients non traités souffrant de troubles psychiatriques et la disponibilité d'armes à feu à domicile sans stratégies de sécurité des armes à feu en place (17). Mais comme Nock et al. (18) notons que nous utilisons trop souvent ce type de mesures de manière répétée dans la recherche sur le suicide et, par conséquent, nous limitons la découverte de la même manière que nous limitons les approches de traitement. Étant donné la hausse alarmante du nombre de suicides aux États-Unis, une approche de découverte génératrice d'hypothèses pourrait être utile à ce stade. Deux exemples d'approches orientées vers ce type de découverte sont (1) les autopsies psychologiques des personnes décédées par suicide et les études analytiques fonctionnelles narratives parallèles des individus ayant tenté de se suicider afin de détecter les précurseurs et les facteurs prédisposant au comportement suicidaire et (2) l'utilisation de nouvelles technologies de téléphones intelligents et portables pour surveiller de près les individus suicidaires de manière active et passive afin de déterminer les changements physiologiques, comportementaux, émotionnels et cognitifs qui précèdent les comportements suicidaires. Bien que ces approches diffèrent, elles ont en commun une orientation agnostique vers la découverte des causes du comportement. Et bien que les autopsies psychologiques soient un outil plus ancien, la quantité de données personnelles dans les dossiers médicaux électroniques, les médias sociaux et en ligne a considérablement augmenté et peut éclairer les données d'entretiens traditionnels obtenues lors d'autopsies psychologiques.

De plus, nous suggérons que nous devrions également adopter une approche similaire pour le développement du traitement pour les personnes suicidaires. Dans le passé, les interventions pour les patients suicidaires étaient dominées par l'idée que le traitement du trouble psychiatrique primaire (par exemple, la dépression majeure, le trouble bipolaire) diminuerait la pensée suicidaire et empêcherait le comportement suicidaire. Cette approche a été complétée par le développement de traitements spécifiques au suicide conçus pour compléter le traitement spécifique au trouble. Il s'agit notamment des adaptations de la thérapie cognitivo-comportementale dans une variété de troubles psychiatriques (19), de la thérapie comportementale dialectique pour le comportement suicidaire dans le trouble de la personnalité limite (20) et de l'intervention de planification de la sécurité pour les patients suicidaires se présentant pour des soins (21). Certains médicaments se sont révélés avoir des effets anti-suicidaires indépendants de leur action sur le trouble psychiatrique primaire. Les exemples sont le lithium dans les troubles de l'humeur (22), la clozapine dans la psychose (23) et la kétamine pour les troubles de l'humeur (24). Parmi les sous-types d'antidépresseurs pharmacologiques, chez les patients souffrant de dépression, un inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine s'est révélé plus efficace pour les idées suicidaires qu'un antidépresseur noradrénergique (25). Étant donné le succès de la réduction à grande échelle de l'accès aux moyens, le counseling sur l'accès aux moyens, y compris le stockage plus sûr des armes à feu pour prévenir le suicide par armes à feu, a été un objectif important des interventions de prévention du suicide (26).

Cependant, comme le souligne Hoge (8), il est difficile d'engager des personnes suicidaires à rechercher et à suivre un traitement et beaucoup refusent complètement les soins. D'autres abandonnent après seulement quelques séances. Et la plupart de ceux qui meurent par suicide n'ont pas reçu de traitement de santé comportementale dans les mois précédant leur décès (27). Cependant, comme nous le notons, la plupart ont eu au moins une visite de soins primaires dans l'année précédant le suicide, et beaucoup ont eu une visite dans le mois précédant le décès (12). Par conséquent, nous savons que ces personnes ne rejettent pas tous les soins médicaux. Il se peut qu'une plus grande disponibilité de traitement psychiatrique puisse résoudre une partie du problème. Cependant, leur non engagement dans les soins peut être plus spécifique au traitement psychiatrique.

En réponse à ce problème, les experts ont adapté les stratégies d'engagement aux individus suicidaires, qui ont rencontré un succès mitigé. Mais il se peut que les traitements que nous avons développés à ce jour ne soient pas acceptables pour le large éventail d'individus suicidaires. Le développement du traitement suggère 3 pistes d'investigation possibles. Premièrement, il serait utile de mener des entretiens qualitatifs approfondis avec des personnes suicidaires pour mieux comprendre pourquoi ces personnes rejettent le traitement psychiatrique et ce qui, le cas échéant, serait acceptable, par exemple, des soins psychiatriques intégrés dans les soins primaires ou des pairs ou des chefs religieux .

Une deuxième approche pour améliorer l'acceptation du traitement consiste à se tourner vers les personnes démographiquement similaires qui demandent du soutien et des soins. Nous savons que les hommes sont beaucoup plus à risque que les femmes de mourir par suicide (28, 29). Nous savons également que les femmes sont beaucoup plus susceptibles de recourir à des soins psychiatriques (30). Existe-t-il des approches de traitement des problèmes psychiatriques que les hommes jugent acceptables? Nous pouvons nous tourner vers les Alcooliques anonymes (AA). Les hommes sont plus nombreux que les femmes près de 2 à 1 chez les AA (31). Ce ratio correspond à la proportion d'hommes et de femmes souffrant de troubles liés à la consommation d'alcool (32). Qu'est-ce qui rend les AA acceptables pour les hommes? Il y a quelques caractéristiques notables des AA: il est dirigé par des pairs, il est structuré mais non directif et la participation est facultative. Bien que les résultats des AA soient mitigés, nous suggérons d'envisager des stratégies d'emprunt pour les interventions suicidaires qui sont plus acceptables pour les hommes qui courent un plus grand risque de suicide que les femmes.

Enfin, une troisième approche consiste à identifier les points de contact dans le système de santé lorsque les patients sont en crise suicidaire et frappent lorsque le fer est chaud. Deux sites potentiels d'intervention sont psychiatriques dans les unités de patients et les services d'urgence (ED). Les unités d'hospitalisation psychiatriques sont une ressource relativement inexploitée pour la mise en œuvre d'interventions psychosociales spécifiques au suicide. Plus de 40% des hospitalisations psychiatriques sont le résultat d'une crise suicidaire (33). Pourtant, à notre connaissance, il n'y a pas une seule intervention psychothérapeutique avec une efficacité établie pour les patients hospitalisés suicidaires. De nombreuses unités d'hospitalisation ont des groupes de psychothérapie conçus pour aider les patients à améliorer l'adaptation post-décharge, mais ne se concentrent pas sur les problèmes liés au suicide. En ce qui concerne les urgences, nous savons, grâce à des recherches menées auprès de patients souffrant de troubles liés à la consommation d'alcool, que de brèves interventions aux urgences peuvent augmenter leur motivation pour le traitement et diminuer leur consommation (34). Récemment, de brèves interventions d'urgence se sont révélées efficaces pour réduire les comportements suicidaires (21, 35). Cependant, les obstacles à une mise en œuvre à grande échelle sont importants. En conclusion, au sein des soins de santé, nous avons plusieurs voies disponibles pour améliorer les efforts de prévention du suicide qui peuvent faire de la réduction du taux de suicide aux États-Unis un objectif réalisable.

LES RÉFÉRENCES

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