Psychiatrie
Sur le fil du rasoir
Traiter l'impulsivité du trouble borderline
Article du Quotidien du Médecin jeudi 13 décembre 2018
Bilan Spécialiste
Le trouble de la personnalité borderline
(noté TPB) correspond à une des pathologies psychiatriques les plus
fréquentes, avec une prévalence en population générale entre 0,5 et 6 %.
La clinique est marquée par des troubles affectifs (instabilité
émotionnelle, sentiment envahissant de vide), des distorsions cognitives
(expériences dissociatives, jusqu'à d'authentiques symptômes
psychotiques), des troubles du comportement liés à l'impulsivité
(automutilation, tentatives de suicide répétées,
comportements à risque) et une instabilité interpersonnelle majeure
(relations intenses et instables). La mortalité par suicide
dans le TPB est élevée (environ 10 %). Il est également associé à des
hospitalisations fréquentes, et à une consommation importante de
médicaments et de soins de façon générale (1).
La prise en charge du TPB est complexe, et les recommandations internationales préconisent généralement une réflexion autour du recours aux soins de ces patients, ainsi que l'utilisation de certaines psychothérapies, comme la thérapie dialectique comportementale, complétée, notamment en cas de pathologies intercurrentes, par des traitements pharmacologiques.
Malgré les avancées nosographiques ayant permis d'établir des critères diagnostiques précis, le TPB reste en effet extrêmement hétérogène et associé à de très nombreuses comorbidités (troubles de l'humeur, des conduites alimentaires, addictions...). À l'heure actuelle, plus de 90 % de ces patients reçoivent un médicament, avec une polymédication dans plus de deux tiers des cas. Les principales classes thérapeutiques utilisées sont les antidépresseurs, les antipsychotiques, les thymorégulateurs et les benzodiazépines.
Phénotypes cliniques
L'exploration de dimensions de la personnalité et la définition de phénotypes cliniques restreints pourraient permettre le développement de traitements ciblés plus spécifiques - plutôt que de traitements du TPB comme un tout. L'impulsivité est une des dimensions les plus fréquentes et délétères du TPB. Elle est en effet associée aux automutilations et scarifications, aux tentatives de suicide et aux suicides, mais aussi à un grand nombre de comportements à risque tels que les rapports sexuels non protégés, les consommations massives d'alcool ou de drogue, les dépenses inconsidérées, etc. Depuis quelques années, en plus du développement d'approches psychothérapeutiques centrées sur cette dimension, des travaux innovants voient le jour, explorant de nouvelles pistes neurobiologiques issues des recherches en neurosciences.
Des études de neuro-imagerie fonctionnelle suggèrent des anomalies fronto-limbiques (hypoactivité frontale et hyperactivité limbique) associées à l'impulsivité dans le TPB. En suivant cette hypothèse, des chercheurs ont inclus, dans une étude préliminaire, une trentaine de patients souffrant de TPB, et mesuré leur impulsivité avant et après un traitement par stimulation magnétique transcrânienne (rTMS), un dispositif non invasif, indolore et qui permet de modifier l'excitabilité corticale, au niveau du cortex préfrontal dorso-latéral. Ils ont pu mettre en évidence une diminution des scores d'impulsivité après 15 séances (2).
Un trouble fréquent, souvent grave et difficile à soigner
Université de Lille, CNRS UMR 9193-PsyCHIC-SCALab, et CHRU de Lille, pôle de psychiatrie, unité CURE Pas de conflit d'intérêts en rapport avec cet article (1) Leichsenring F et al. Borderline personality disorder. The Lancet. 2011 Jan 1;377(9759):74-84 (2) Reyes-López J. et al. Clinical improvement in patients with borderline personality disorder after treatment with repetitive transcranial magnetic stimulation: preliminary results. Braz J Psychiatr. 2018 Jan-Mar;40(1):97-104
Auteurs : Reyes-López J1, Ricardo-Garcell J2, Armas-Castañeda G3, García-Anaya M4, Arango-De Montis I4, González-Olvera JJ4, Pellicer F4.
1 Clínica del Sistema Nervioso, Departamento de Investigación Biomédica, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro, Querétaro, Mexico.
2 Instituto de Neurobiología, Universidad Nacional Autónoma de México, Juriquilla, Querétaro, Mexico.
3 Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Querétaro, Mexico.
4 Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Ciudad de México, Mexico.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28614492
La prise en charge du TPB est complexe, et les recommandations internationales préconisent généralement une réflexion autour du recours aux soins de ces patients, ainsi que l'utilisation de certaines psychothérapies, comme la thérapie dialectique comportementale, complétée, notamment en cas de pathologies intercurrentes, par des traitements pharmacologiques.
Malgré les avancées nosographiques ayant permis d'établir des critères diagnostiques précis, le TPB reste en effet extrêmement hétérogène et associé à de très nombreuses comorbidités (troubles de l'humeur, des conduites alimentaires, addictions...). À l'heure actuelle, plus de 90 % de ces patients reçoivent un médicament, avec une polymédication dans plus de deux tiers des cas. Les principales classes thérapeutiques utilisées sont les antidépresseurs, les antipsychotiques, les thymorégulateurs et les benzodiazépines.
Phénotypes cliniques
L'exploration de dimensions de la personnalité et la définition de phénotypes cliniques restreints pourraient permettre le développement de traitements ciblés plus spécifiques - plutôt que de traitements du TPB comme un tout. L'impulsivité est une des dimensions les plus fréquentes et délétères du TPB. Elle est en effet associée aux automutilations et scarifications, aux tentatives de suicide et aux suicides, mais aussi à un grand nombre de comportements à risque tels que les rapports sexuels non protégés, les consommations massives d'alcool ou de drogue, les dépenses inconsidérées, etc. Depuis quelques années, en plus du développement d'approches psychothérapeutiques centrées sur cette dimension, des travaux innovants voient le jour, explorant de nouvelles pistes neurobiologiques issues des recherches en neurosciences.
Des études de neuro-imagerie fonctionnelle suggèrent des anomalies fronto-limbiques (hypoactivité frontale et hyperactivité limbique) associées à l'impulsivité dans le TPB. En suivant cette hypothèse, des chercheurs ont inclus, dans une étude préliminaire, une trentaine de patients souffrant de TPB, et mesuré leur impulsivité avant et après un traitement par stimulation magnétique transcrânienne (rTMS), un dispositif non invasif, indolore et qui permet de modifier l'excitabilité corticale, au niveau du cortex préfrontal dorso-latéral. Ils ont pu mettre en évidence une diminution des scores d'impulsivité après 15 séances (2).
Un trouble fréquent, souvent grave et difficile à soigner
Université de Lille, CNRS UMR 9193-PsyCHIC-SCALab, et CHRU de Lille, pôle de psychiatrie, unité CURE Pas de conflit d'intérêts en rapport avec cet article (1) Leichsenring F et al. Borderline personality disorder. The Lancet. 2011 Jan 1;377(9759):74-84 (2) Reyes-López J. et al. Clinical improvement in patients with borderline personality disorder after treatment with repetitive transcranial magnetic stimulation: preliminary results. Braz J Psychiatr. 2018 Jan-Mar;40(1):97-104
1 Clínica del Sistema Nervioso, Departamento de Investigación Biomédica, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro, Querétaro, Mexico.
2 Instituto de Neurobiología, Universidad Nacional Autónoma de México, Juriquilla, Querétaro, Mexico.
3 Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Querétaro, Mexico.
4 Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Ciudad de México, Mexico.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28614492