[37-860-D-55] - Doi : 10.1016/S0246-1072(18)70103-X
Auteur correspondant.
Sous presse. Épreuves corrigées par l'auteur.
Disponible en ligne depuis le dimanche 09 décembre 2018
Résumé
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Le
trouble bipolaire est une pathologie psychiatrique chronique débutant
chez l'adulte jeune et classée parmi les dix pathologies les plus
invalidantes selon l'Organisation mondiale de la santé. Un patient sur
six meurt par suicide, et cette pathologie des émotions et de la
cognition expose à de nombreuses comorbidités psychiatriques ainsi qu'à
une surmortalité médicale, notamment cardiovasculaire. Les traitements
médicamenteux du trouble bipolaire ont transformé, en particulier depuis
l'avènement du lithium, le pronostic des patients. Si les molécules
« classiques » comme le lithium et le valproate conservent une place de
choix dans l'arsenal thérapeutique, celui-ci s'est enrichi au cours des
dix dernières années de nouvelles molécules. Parmi ces molécules
thymorégulatrices d'émergence plus récente, la lamotrigine a montré son
efficacité dans la prévention des rechutes dépressives et son rapport
bénéfice-risque est particulièrement favorable (absence de prise de
poids et de sédation) en dehors des rares cas d'allergies cutanées
sévères qui nécessitent un protocole rigoureux de mise en place et de
surveillance. Les nouvelles générations d'antipsychotiques atypiques ont
également représenté une véritable avancée, comme nouveaux traitements
dans la prise en charge du trouble bipolaire que ce soit en phase aiguë
ou comme prévention des rechutes avec, en particulier pour la
quétiapine, une efficacité tant sur les épisodes maniaques que
dépressifs, mais au prix de possibles syndromes métaboliques. Au-delà du
profil d'efficacité de chaque molécule, ce sont surtout les
combinaisons polychimiothérapiques synergiques qui ont montré leur
efficacité dans l'augmentation des taux de rémission, notamment dans les
formes difficiles ou résistantes. Ces stratégies thérapeutiques
s'articulent désormais autour de deux aspects fondamentaux que sont la
précocité de la prise en charge et la notion de staging. Si les
recommandations internationales constituent un cadre thérapeutique de
base indispensable, la prise en charge de chaque situation singulière
nécessite une approche de type médecine personnalisée qui devrait
s'enrichir les années à venir grâce à une meilleure caractérisation des
différents profils phénotypiques avec l'imagerie cérébrale et la
pharmacogénétique, qui permettra de guider le choix de la molécule comme
cela se fait par exemple en cancérologie. Les outils pharmacologiques
ne sont par ailleurs que l'un des axes de la prise en charge des
troubles bipolaires, qui doit être globale et intégrer les nouvelles
approches psychothérapiques validées (thérapie des rythmes, thérapies
comportementales et cognitives, méditation en pleine conscience), ainsi
que les interventions de psychoéducation et la remédiation cognitive
quand elle est nécessaire. La psychoéducation tient une place importante
dans la mesure où toutes les interventions thérapeutiques ont comme
préalable un long et difficile cheminement d'acceptation de la maladie,
paramètre déterminant de l'observance et de la rémission. Enfin, les
concepts de qualité de vie, de réhabilitation psychosociale, de
rémission fonctionnelle et d'empowerment ont élevé le niveau
d'ambition thérapeutique au-delà de la simple abrasion des épisodes
thymiques qui représentait le graal thérapeutique il y a encore
relativement peu de temps.
Mots-clés : Thymorégulateurs, Troubles bipolaires, Lithium, Résistance, Guidelines, Troubles de l'humeur
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