Extraits du document http://www.ars.iledefrance.sante.fr/fileadmin/ILE-DE-FRANCE/ARS/2_Votre_Sante/4_Veille_Sanitaire/Structures_vigilances/VSS_ARSIDF_Bilan_EIG_2014.pdf
"Le bilan des signalements d’événements indésirables liés aux prises en charge, déclarés à l’ARS Île-de-France en 2014, met en évidence une progression du volume des signalements avec une augmentation de 24 % par rapport à l’année 2013. Ainsi 641 cas ont été enregistrés en 2014. Les signalements concernent l’ensemble des situations inattendues avec des conséquences préjudiciables pour les personnes prises en charge. Il s’agit d’évènements indésirables graves liés aux soins (EIG), ou relevant d’un défaut, d’un dysfonctionnement de l’établissement ou de l’offre de soins (EILES), ainsi que les situations préoccupantes relatives à la santé ou à la sécurité des personnes dans les établissements de santé et médico-sociaux (SIG)
En 2014, les EIG, représentent 1/3 des signalements (209 signalements). L’analyse met en évidence les caractéristiques suivantes:
- 94% ont été signalés par un professionnel des établissements de santé ou médico-sociaux
et 6% (14) on fait l’objet d’une réclamation par un usager
- Le délai de déclaration est en moyenne de 16 jours ; plus de la moitié des signalements a
été effectuée dans les 7 jours suivant la survenue de l’EIG.
- Les EIG sont survenus dans le secteur sanitaire dans 62% des cas (129) et dans les établissements médico-sociaux dans 38% des cas (80). Aucun EIG n’a été porté à la connaissance de l’ARS dans le secteur ambulatoire.
- Plus de la moitié a eu pour conséquence un décès ; les principales circonstances de survenue sont :
- Les erreurs ou incidents au cours de la prise en charge, ainsi que les conduites suicidaires
; à noter 40 décès inattendus, sans cause identifiée clairement au moment de la éclaration.
- La majorité des cas a fait l’objet d’un e procédure d’instruction sur pièce par la DT, une inspection a été réalisée dans 5% des cas (2).
Les données disponibles à la clôture des signalements ne permettent pas de se prononcer sur l’évitabilité. En revanche, les résultats de ce bilan, confrontés aux années précédentes conduisent à mettre en place une réflexion sur les erreurs médicamenteuses graves, les conduites suicidaires, et la sécurisation de l’identité des patients. Ces réflexions devraient aboutir à des propositions de bonnes pratiques de prise en charge, et à la mise à disposition d’outils de prévention des risques. "
...
" Circonstances de survenue
Les circonstances de survenue des EIG transmis à la CCV ont été classées selon 3 catégories :
- Conduites suicidaires : sont classées dans cette catégorie l’ensemble des suicides et tentatives de suicide portées à la connaissance de l’ARS
- Erreur/Incident au cours de la prise en charge : sont regroupés dans cette catégorie tous les signalements laissant suspecter un ou des dysfonctionnements au cours de la prise en charge
- Décès inattendu : sont classés dans cette catégorie tous les signalements relatifs à un décès brutal d’un patient/usager au cours de sa prise en charge sans cause évidente identifiée au moment de la déclaration à l’ARS.
Ces catégories sont celles utilisées dans le nouveau SI 2 déployé, pour la partie «Evénements liés aux prise en charge », au niveau de la CCV pour le moment.
La répartition des signalements d’EIG est la suivante:
- 115 événements se rapportent à des situations laissant suspecter un ou des dysfonctionnements de la prise en charge (52%)
- 68 signalements relatifs à des conduites suicidaires ont été recensés (30%)
- 40 décès inattendus ont été enregistrés (18%)"
