jeudi 26 mai 2016

UN AUTRE REGARD .. REFLEXIONS DEBAT L incertitude des pronostics en médecine

Les deux articles : le premier sur  "La grande incertitude des pronostics en médecine" et le deuxieme "L’échec des logiciels de prévention des risques de récidive aux Etats-Unis" dans le domaine de la criminalité, ne portent pas sur la question du suicide néanmoins  nous parait intéressants à mettre en parallèle et réflexions sur la complexité de prédire des risques et évolution et de leur enjeux.


La grande incertitude des pronostics en médecine
Par damien Mascret - le 17/05/2016 sante.lefigaro.fr

Interrogés sur les chances de survie après une hémorragie cérébrale, 752 médecins américains donnent des pronostics qui vont de guérison totale à mort certaine...

«Les prédictions de mortalité s'échelonnent de 0% à 100% dans la plupart des cas», explique le Dr Darin Zahuranec, neurologue à l'université du Michigan et investigateur principal d'une vaste étude dans la revue Neurology. Il a demandé à 752 médecins américains de faire un pronostic sur quatre cas de patientes ayant eu un accident vasculaire cérébral hémorragique (hémorragie cérébrale). Des cas de gravité variable et concernant des malades d'âges différents (de 56 à 83 ans). Le pronostic est important car il peut déterminer les actes thérapeutiques qui vont être engagés par la suite, jusqu'à, par exemple une intervention de neurochirurgie.

«J'ai été surpris de voir le niveau de variabilité parmi les médecins», ajoute le Dr Zahuranec. «Cette étude ne fait que confirmer que le pronostic n'est jamais simple en médecine», remarque le Pr Yannick Béjot, chef du service de neurologie du CHU de Dijon.
Imprévisibilité

«Le pronostic d'un accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragique est absolument impossible, abonde le Pr Yves Agid, neurologue à la Pitié-Salpêtrière et fondateur de l'Institut du cerveau et de la moelle épinière. C'est un peu comme une grenade qui explose près de vous. Vous pouvez mourir sur le coup, n'avoir qu'un petit éclat ou des dégâts épouvantables.»

Par opposition aux AVC ischémiques (par obstruction d'une artère) dont l'évolution est plus prévisible, les AVC hémorragiques se signalent par leur imprévisibilité. «Le territoire cérébral touché est moins bien délimité et le saignement peut recommencer», explique le Pr Agid.

«Allez-vous le sauver?» Voilà pourtant la première question que vont poser les proches d'un malade. En particulier après une hémorragie cérébrale, qui laisse neuf fois sur dix le patient dans un état initial où il est incapable de communiquer.

«C'est très difficile de répondre aux familles qui nous interrogent, souligne le Pr Béjot, et si nos réponses peuvent sembler évasives, en dehors des situations évidentes, c'est tout simplement parce que l'évolution est incertaine.» Pour le Pr Patrice Queneau, ancien doyen de la faculté de médecine de Saint-Étienne et membre de l'Académie de médecine, «le médecin doit être exigeant sur ses connaissances scientifiques mais rester humble dans l'exploitation de celles-ci».
«L'espoir, première et dernière arme du médecin»

«Même si les professionnels souhaitent prendre du temps, ce sont parfois les familles qui demandent une décision rapide», note Emmanuel Hirsch, professeur d'éthique médicale à l'université Paris Sud, «or il faut du temps pour qu'il y ait un processus décisionnel».

«Avoir quelques jours de recul est utile, explique le Pr Béjot, cela permet de voir si le patient va mieux ou moins bien. C'est une donnée précieuse et qui d'ailleurs manquait dans l'étude américaine où les médecins ne disposaient que des informations à un moment donné et ne pouvaient pas voir les malades.»

Même prudence, polie par le fil, parfois rugueux, de l'expérience, pour le Pr Béjot: «Je suis très mathématique quand je rédige des articles scientifiques, mais devant un patient je me fie à quelque chose qui n'est pas chiffrable. Il se passe quelque chose au contact du malade qui est de l'ordre de l'expérience. Parfois on sent que quelque chose cloche sans savoir expliquer pourquoi et inversement.» Et sauf dans les cas très nets d'emblée, des améliorations ou dégradations brutales sont toujours possibles.

Selon le Pr Queneau la prudence fait aussi partie de la démarche de soin: «Il est criminel de ne pas laisser un coin de ciel bleu au malade et à ses proches. L'espoir est à la fois la première et la dernière arme du médecin. Un coin de ciel bleu c'est bien plus que de la poésie, c'est la capacité de se battre contre la maladie. Bien sûr que certaines situations sont plus graves que d'autres mais la médecine n'est pas que mathématique et un médecin doit toujours se dire que ce qui est vrai pour 1000 malades ne l'est peut-être pas pour celui qui est en face de lui.»
http://sante.lefigaro.fr/actualite/2016/05/17/24975-grande-incertitude-pronostics-medecine


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L’échec des logiciels de prévention des risques de récidive aux Etats-Unis
LE MONDE
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Aux Etats-Unis, de nombreuses juridictions locales utilisent des logiciels prédictifs pour tenter d’évaluer les risques de récidive des prévenus. Conçus comme des programmes « d’aide à la décision » pour les juges, lorsqu’ils doivent décider d’une mise en liberté sous caution ou d’une condamnation, ces programmes notent le plus souvent les prévenus sur une échelle de un à dix, dix représentant un risque exceptionnellement fort de récidive.

Une enquête de ProPublica, publiée lundi 23 mai, montre cependant que ces algorithmes sont en réalité extrêmement peu efficaces. Les journalistes ont passé au crible les résultats du logiciel Compas, de la société Northpointe, très utilisé. En comparant les scores de risque de récidive attribués par le programme et les cas de récidive réels – en excluant les personnes incarcérées – sur l’ensemble d’un comté pendant deux ans, les enquêteurs ont établi une série de statistiques sur l’efficacité du logiciel.
Et les résultats sont accablants : « Le score reflète de manière incroyablement erronée le risque de commission d’un crime violent : seules 20 % des personnes dont le programme estimait qu’elles commettraient un crime violent l’ont fait. Lorsqu’on prend en compte l’ensemble des crimes et délits, comme la conduite sans permis, le logiciel s’est avéré légèrement plus efficace qu’un pile ou face. Pour les personnes dont on pensait que leur récidive était probable, 61 % des personnes ont été arrêtées dans les deux années à suivre. »

Le risque de récidive des Afro-Américains largement surévalué

Autre sujet d’inquiétude, le logiciel surpondère systématiquement le risque de récidive pour les Afro-Américains, qui se voient deux fois plus souvent que les Blancs attribuer un risque de récidive moyen ou important, notent les auteurs de l’étude. Surtout, le programme échoue dans les deux cas : il surévalue largement le risque de récidive des Noirs et sous-estime ce risque pour les Blancs, montre l’analyse des condamnations ayant eu lieu par la suite.
Pour quelles raisons ce logiciel se trompe-t-il si souvent ? Northpointe, son éditeur, n’a pas voulu communiquer sa formule de calcul précise aux auteurs de l’étude, se bornant à affirmer qu’elle prend en compte divers critères, comme le niveau scolaire et le fait d’avoir un travail ou non.
Plus précisément, le logiciel se base sur les réponses à une série de 137 questions, qui vont du contenu du casier judiciaire à l’adresse et aux revenus du prévenu – aucune des questions ne porte sur l’origine ethnique. Parmi ces questions figurent aussi celles sur la « moralité », le questionnaire demandant, par exemple, si le prévenu considère qu’il est normal qu’une personne affamée vole pour se nourrir. La société a dit contester les conclusions de l’étude de ProPublica, sans critiquer sa méthodologie.

Une méthodologie des logiciels prédictifs biaisée

Interrogé par ProPublica, Mark Boessenecker, un juge du comté de Napa (Californie), qui a utilisé le logiciel, estime que c’est, dans son ensemble, la méthodologie des logiciels prédictifs qui est biaisée : « Un type qui violente un enfant tous les jours pendant un an obtiendra peut-être un score de risque faible parce qu’il a un boulot. Alors qu’un type arrêté pour ivresse publique obtiendra un score élevé parce qu’il est sans domicile fixe. Les facteurs de risque ne vous disent pas si une personne doit aller en prison ; ils vous disent surtout quels sont les bons critères fixer pour une mise à l’épreuve. »
Or, depuis plusieurs années, les logiciels prédictifs sont de plus en plus fréquemment utilisés pour décider des condamnations dans de nombreuses régions des Etats-Unis. En 2014, le ministre de la justice, Eric Holder, avait fait part de son inquiétude devant le déploiement massif de ces programmes, et demandé à ses services d’étudier leurs résultats en détail : « Ces outils ont été conçus avec les meilleures intentions, mais je crains qu’ils ne puissent accidentellement affaiblir nos efforts pour parvenir à une justice individualisée et équitable, et qu’ils puissent augmenter encore des injustices et des inégalités qui existent déjà dans notre système judiciaire et notre société. »

En savoir plus sur http://www.lemonde.fr/pixels/article/2016/05/24/aux-etats-unis-l-echec-des-algorithmes-qui-cherchent-a-predire-le-risque-de-recidive_4925242_4408996.html#bi9RQCzkCIHFwtPc.99


 

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