vendredi 19 juin 2015

CANADA Evaluation du risque suicidaire aux Urgences : hiatus entre la théorie et la pratique

Evaluation du risque suicidaire aux Urgences : hiatus entre la théorie et la pratique

Stéphanie Lavaud, avec Caroline CasselsAuteurs et déclarations11 juin 2015 http://www.medscape.fr/voirarticle/3601549

Toronto, Canada – Les médecins, et notamment les psychiatres, connaissent les facteurs de risque de suicide mais ils oublient régulièrement de les évaluer dans leur totalité chez les patients de passage aux Urgences, conclut une étude canadienne présentée lors du congrès 2015 de l’American Psychiatric Association (APA) [1]. Pour y remédier, les auteurs proposent de mettre à la disposition des urgentistes et des psychiatres une « checklist » pour mieux cerner les facteurs de risque suicidaire et prévenir plus efficacement le passage à l'acte.

Evaluations incomplètes

Les investigateurs de la Queen’s University de Kingston en Ontario (Canada) ont remarqué que les facteurs de risque prédictifs de suicide comme être victime d’intimidation, avoir subi des traumas dans l’enfance ou planifier son suicide jusqu’à la tentative ne sont pas évalués de manière courante. Et bien que les praticiens les connaissent et les jugent importants, ces éléments ne sont que rarement renseignés dans les évaluations réalisées aux Urgences.

« Nous nous sommes intéressés aux facteurs de risque souvent oubliés dans le service des Urgences par les psychiatres et les médecins urgentistes. Nous savons tous que le suicide est l’une des causes les plus fréquentes de passage aux Urgences pour raison psychiatrique. Il est toujours très difficile, voire impossible d’anticiper un passage à l’acte » s’est expliqué le Dr Taras Reshetukah, lors de la conférence de presse de l’APA.

« Les seuls outils dont nous disposons sont les outils actuels de l’évaluation clinique. Nous étions curieux de savoir de quels moyens disposent les médecins pour établir ce risque ; quels facteurs de risque leur semble les plus importants à prendre en compte, et quels sont ceux qui sont le plus souvent oubliés » a-t-il ajouté.

Hiatus entre la théorie et…la pratique

Les auteurs ont mis en place une enquête en ligne auprès de tous les psychiatres et médecins urgentistes d’un même établissement et ont comparé les résultats entre les deux groupes. En parallèle, ils ont effectué une analyse rétrospective de tous les dossiers de patients, soit 2080 au total, qui se sont présentés aux Urgences avec une plainte d’ordre psychiatrique entre 2011 et 2013 pour rechercher les facteurs prédictifs qui avaient été notifiés et ceux qui étaient absents. Parmi tous ces patients, 672 avaient présenté un comportement/idées suicidaires et 307 avaient bénéficié d’une consultation psychiatrique.

Ensuite les facteurs de risque suicidaires ont été comparés avec les résultats du questionnaire en ligne. Parmi les 85 psychiatres et internes en psychiatrie, 55 ont répondu à l’étude ; sur les 62 urgentistes/internes, 35 ont participé.

Les deux groupes de praticiens n’ont pas présenté de différences significatives dans leur classement des facteurs de risque suicidaires.

Sur une échelle à 3 niveaux (du plus bas au plus haut risque), les participants ont indiqué :

- Troubles psychiatriques (troubles de l’humeur, psychose, abus de drogues et d’alcool) : 2,5/3

- Facteurs de stress et absence de soutien : 2,7/3

- Planification de suicide, tentatives, notes suicidaires, antécédents de TS : 2,9/3

On est donc face à un hiatus : en théorie, les praticiens connaissent les facteurs de risque suicidaires mais, en pratique, ils ne sont que très peu à s’en enquérir, ou tout du moins de façon approfondie, auprès des patients des Urgences comme le révèle l’analyse rétrospective des dossiers patients.

Les facteurs de risques du suicide, listés par la HAS
Bien que le suicide soit un phénomène multifactoriel et complexe, la HAS répertoriait en 2000 trois types de facteurs de risque pouvant être identifiés [2] :
- Les facteurs primaires : les troubles psychiatriques (notamment la dépression), les antécédents personnels et familiaux de suicide, la communication d’une intention suicidaire ou une impulsivité. Ces facteurs, qui peuvent s’additionner et interagir entre eux ont une valeur d’alerte importante au niveau individuel et peuvent être influencés par les traitements ;
- Les facteurs secondaires à faible valeur prédictive en l’absence de facteurs primaires : les pertes parentales précoces, l’isolement social, le chômage, les difficultés financières et professionnelles, les événements de vie négatifs.
-Les facteurs tertiaires qui n’ont de valeur prédictive qu’en présence de facteurs primaires et secondaires : l’appartenance au sexe masculin, l’âge (le grand âge et le jeune âge sont les plus exposés).

Une checklist comme pense-bête

Sur la base de ses résultats, les chercheurs proposent une « checklist » avec 3 catégories et comprenant chacune une série de facteurs de risque :
- histoire psychiatrique actuelle et passée,
- environnement du patient,
- caractéristiques de l’attitude suicidaire.
« Nous aimerions mettre à disposition notre checklist dans les salles des services d’Urgences. De cette façon, les praticiens prendraient peu à peu l’habitude de ces facteurs de risque auxquels ils ne pensent pas toujours en l’ayant régulièrement sous les yeux » a expliqué le Dr Alavi à nos confrères de Medscape International. Lequel précise que cette checklist devrait plutôt être envisagée comme un pense-bête qu’un remplacement d’une évaluation clinique complète.

Recommandations de la HAS sur la conduite à tenir aux Urgences
Dans ses recommandations de 2000, la HAS rappelle, qu’aux Urgences, l’évaluation du risque suicidaire doit associer des constatations cliniques et l’utilisation de l’échelle de désespoir de Beck [3] et que les principes suivants sont à respecter :
- une souffrance tolérable doit être écoutée, une souffrance intolérable (grande perplexité anxieuse, agitation) doit être soulagée par des traitements symptomatiques ;
- l’examen médical de la personne en crise reste indispensable. Il permet d’apaiser et d’entrer en relation ;
- la recherche d’antécédents de tentative de suicide fait partie de l’interrogatoire ;
- la famille et les accompagnants sont à écouter car souvent impliqués dans le suivi ; la possibilité de soutien du suicidaire sera évaluée en cas de retour au domicile comme en cas d’hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT).
À l'issue de cette évaluation, un avis spécialisé ou une hospitalisation brève est recommandé en principe de référence.

Les Drs Reshetukah et Alavi n’ont pas de liens d’intérêt.

Le sujet a fait l’objet d’un article sur Medscape.com.
REFERENCES :
Reshetukha T, Alavi, N., Prost E. Several Suicide Risk Factors Commonly Missed in ER Assessments. American Psychiatric Association (APA) 2015 Annual Meeting. SCI 2. Présenté le 18 mai 2015.
Ministère de la santé. Reconnaître la crise suicidaire, juillet 2014.
HAS. La crise suicidaire : reconnaitre et prendre en charge . 2000.

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MDs Fail to Screen for Suicide Risk Factors in ED Setting
Caroline Cassels May 20, 2015
http://www.medscape.com/viewarticle/845062

TORONTO — Physicians, including psychiatrists, often fail to screen for known suicide risk factors in the emergency department (ED) setting, new research shows.

Investigators at Queen's University in Kingston, Ontario, Canada, found established suicide predictors including bullying, childhood trauma and suicidal plan and intent were not commonly assessed. Even though many of these predictors were deemed important by physicians they were missed in ED assessments.
"We looked at risk factors that are commonly missed in the ED department by psychiatrists and ED physicians. We all know that suicide is one of the most frequent mental health–related reason for ED visits. It is still very difficult or impossible for us to predict deaths by suicide," study coinvestigator Taras Reshetukah, MD, told reporters attending a press briefing here at the American Psychiatric Association (APA) 2015 Annual Meeting.
"The only tools we have are the actual tools in the clinical assessment. We wanted to know what physicians are using to establish that risk; what risk factors do they consider most important and what risk factors are most often missed," he added.
Difficult to Predict
It is estimated that more than 40,000 individuals in the United States die by suicide every year and that suicidal behavior is one of the most common reasons for ED visits. However, despite extensive research into the identification of suicide risk factors, the investigators note that completed suicide remains largely unpredictable with current tools and assessments.
Moreover, they note, "some suicide risk factors may not be included consistently in suicidal risk assessments in the ER [emergency department] by either emergency physicians or psychiatrists."
To better understand suicide risk predictors that are considered most important in clinical decision-making in the ED setting, Nazanin Alavi, MD, and colleagues conducted an online survey of all psychiatry and emergency physicians at a single center and compared results between the two physician groups.
They also conducted a chart review of all patients (n = 2080) with a mental health complaint between 2011 and 2013 to examine suicide predictors that were assessed and those that were missed. Among these patients, 672 had suicidal ideation/behavior and 307 received a psychiatry consult.
The suicide risk factors assessed in the ED were then compared with the results from the screening questionnaire.
Among 85 psychiatrists and psychiatry residents, 55 responded to the survey; among 62 ED attending/residents, 35 responded to the survey.
The two physician groups did not significantly differ with respect to suicide risk factor ranking.
On a 3-point scale (low to high risk), survey respondents ranked the importance of risk factors as follows:
Psychiatric disorders (including mood disorders, psychosis, and drug and alcohol use): 2.5/3
Stressors and lack of support: 2.7/3
Suicide plan, intent, suicide notes, previous attempt, severity of attempt, and not being future oriented: 2.9/3
However, the investigators found that despite recognizing the importance of these known suicide risk factors, physicians frequently did not screen for them.
In addition, said Dr Alavi, physicians did not routinely screen for a history of being bullied or abuse, both of which are important suicide risk factors.
On the basis of these findings, the researchers suggest a checklist that includes three categories — past and current psychiatric history, patient environment, and characteristics of suicidal behavior — each of which would include various suicide risk factors.
"We are hoping to implement our checklist in the emergency rooms. This way, physicians will gradually remember the risk factors they often miss by looking at the checklist whenever they are in the emergency room," Dr Alavi told Medscape Medical News.
However, Dr Alavi emphasized that such a checklist should be used only as a reminder and not be viewed as a replacement for a full clinical assessment.
Leading Cause of Death
Commenting on the findings Jeffrey Borenstein, MD, chair of the APA Council on Communications and president and CEO of the Brain and Behavior Research Institute, noted that suicide is the 10th leading cause of death in the United States and the second leading cause of death among young people, after accidents.
"More people die from suicide in our country than from homicide which is an extraordinary statistic…so it is an extremely important topic. The more we can do to identify those at risk and get them appropriate treatment the more lives we can save," said Dr Borenstein.
Dr Reshetukah, Dr Alavi, and Dr Borenstein disclosed no relevant financial relationships.
American Psychiatric Association (APA) 2015 Annual Meeting. Abstract P5-086. Presented May 18, 2015.

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